關于印發(fā)鶴山市困難群眾醫(yī)療救助實施細則的通知

關于印發(fā)鶴山市困難群眾醫(yī)療救助實施細則的通知    

鶴府〔2018〕7號    

各鎮(zhèn)政府、沙坪街道辦，市有關單位：

《鶴山市困難群眾醫(yī)療救助實施細則》已經市政府十五屆17次常務會議審議通過，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市民政局反映。

鶴山市人民政府

2018年6月6日

鶴山市困難群眾醫(yī)療救助實施細則    

第一章  總  則    

第一條  為進一步完善我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，保障困難群眾基本醫(yī)療，根據《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）、《國務院辦公廳轉發(fā)民政部等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國發(fā)辦〔2015〕30號）、《廣東省社會救助條例》（廣東省第十二屆人民代表大會常務委員會第85號公告）、《廣東省人民政府辦公廳轉發(fā)省民政廳等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號）、《廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》（粵民發(fā)〔2016〕184號）、《廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（粵財社〔2015〕26號）和《江門市醫(yī)療救助暫行辦法》（江府〔2017〕26號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條  本實施細則所指醫(yī)療救助，是指對救助對象參加基本醫(yī)療保險給予資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務；對救助對象在扣除各種醫(yī)療政策性補償、補助、減免及社會指定醫(yī)療捐贈后，仍難以負擔的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內的醫(yī)療費用（以下簡稱范圍內醫(yī)療費用），給予適當比例補助，幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療服務。

第三條  醫(yī)療救助遵循托住底線、統(tǒng)籌銜接、公開公正、高效便捷的原則組織實施。

第四條  市民政部門負責統(tǒng)籌開展、組織實施全市醫(yī)療救助工作，會同本級財政部門編制醫(yī)療救助金預算并發(fā)放醫(yī)療救助金，審批醫(yī)療救助申請，組織醫(yī)療救助“一站式”結算工作。

市財政部門負責根據醫(yī)療救助實施情況，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的預算安排、落實和劃撥，做好醫(yī)療救助基金使用管理的監(jiān)督檢查工作。

市衛(wèi)生計生部門負責指導、督促、規(guī)范和監(jiān)督相關醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，落實減免重點救助對象住院押金，做好醫(yī)療救助“一站式”結算與醫(yī)療保險信息平臺的管理與銜接工作，為醫(yī)療救助對象看病就醫(yī)提供便捷的服務。

市人力資源社會保障部門負責做好困難家庭人員參加基本醫(yī)療保險一檔服務管理工作，配合民政部門做好醫(yī)療保險與醫(yī)療救助“一站式”服務的銜接工作和醫(yī)療救助信息化建設工作。

市扶貧部門負責建檔立卡貧困人員的認定、復核和年度納入基本醫(yī)療保險一檔等相關工作，并將建檔立卡對象名單及時提供給民政部門。

審計部門負責對醫(yī)療救助金的管理使用情況進行審計。

市公安（車輛管理）、稅務、不動產登記、市場監(jiān)管等部門以及金融機構根據民政部門的查詢公函,及時提供醫(yī)療救助申請人汽車、房產、稅收等家庭資產和經濟收入等有關資料和信息,并與民政部門逐步建立信息共享渠道。

各鎮(zhèn)政府（街道辦）負責轄區(qū)救助對象醫(yī)療救助申請的受理、調查、審核、上報工作，公示醫(yī)療救助申請人名單及調查核實結果。

各村（居）民委員會依法協助鎮(zhèn)政府（街道辦）對申請人的情況進行調查核實，主動發(fā)現并及時核實轄區(qū)居民罹患重病等特殊情況，幫助有困難的家庭和個人提出救助申請。

第二章  救助對象    

第五條  下列人員可以申請相關醫(yī)療救助（以下簡稱救助對象）：

（一）收入型貧困醫(yī)療救助對象（限于本市戶籍人口）。

1.最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和孤兒為重點救助對象；

2.低收入家庭成員（不含最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和孤兒，下同）；

3.精準扶貧重點幫扶對象（根據《中共江門市委江門市人民政府印發(fā)〈關于新時期城鄉(xiāng)精準扶貧精準脫貧的實施方案（2016-2018年）〉的通知》（江發(fā)〔2016〕6號》規(guī)定的范圍）；

（二）支出型貧困醫(yī)療救助對象（限于本市戶籍人口和符合一定條件的持本市居住證的常住人口）。當年在定點醫(yī)療機構住院治療疾病和診治門診特定項目，其個人負擔的符合規(guī)定的醫(yī)療費用達到或超過其家庭年（申請醫(yī)療救助之日的前12個月）可支配總收入的60%，且家庭財產總值低于本辦法第六條規(guī)定上限的因病致貧家庭重病患者（以下簡稱因病致貧家庭重病患者）。

（三）其他特殊困難人員。

第六條  除重點救助對象、低收入家庭成員和精準扶貧重點幫扶對象外，因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員的家庭財產需同時符合下列所有標準：

（一）共同生活的家庭成員名下產權房屋總計不超過1套；

（二）共同生活的家庭成員名下人均存款（包括定期、活期存款），不超過本市12個月最低生活保障標準；

（三）共同生活的家庭成員名下均無機動車輛、船舶（殘疾人代步車、摩托車除外）；

（四）共同生活的家庭成員名下有價證券、基金的人均市值，不超過本市12個月最低生活保障標準；

（五）共同生活的家庭成員名下均無工業(yè)、商業(yè)、服務業(yè)營利性組織的所有權；

（六）本條第（二）、（四）款所述項目相加總計不超過本市12個月最低生活保障標準。

第七條  本實施細則所稱共同生活的家庭成員包括：

（一）配偶；

（二）父母和未成年子女；

（三）已成年但不能獨立生活的子女，包括在校接受本科及以下學歷教育的成年子女；

（四）其他具有法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務關系并長期共同居住的人員。

上述人員存在下列情況之一的不計入共同生活的家庭成員：

（一）連續(xù)三年以上（含三年）脫離家庭獨立生活的宗教教職人員；

（二）在押服刑的人員。

第三章  救助方式和標準    

第八條  資助參保。重點救助對象、精準扶貧重點幫扶對象、低收入家庭成員以城鄉(xiāng)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險一檔的，其個人繳費部分全額資助。重點救助對象、精準扶貧重點幫扶對象、低收入家庭成員以職工身份參加基本醫(yī)療保險一檔、二檔的，個人繳費部分，按照本市基本醫(yī)療保險一檔的標準給予資助。

第九條  門診醫(yī)療救助。門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的醫(yī)療救助對象。將重點救助對象和低收入家庭成員全面納入門診救助范圍。衛(wèi)生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費等方式開展門診救助。

第十條  住院醫(yī)療救助。重點救助對象在定點醫(yī)療機構住院，免交住院押金。對重點救助對象、精準扶貧重點幫扶對象和低收入家庭成員經基本醫(yī)療保險、大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等報銷后個人負擔的范圍內醫(yī)療費用，直接予以救助；因病致貧家庭重病患者等其他救助對象負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，先由其個人支付，對超過家庭負擔能力的部分予以救助。

第十一條  重點救助對象和低收入家庭成員，在醫(yī)保協議管理醫(yī)療機構就醫(yī)，經基本醫(yī)療保險、大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后，門診和住院的范圍內醫(yī)療費用，按以下標準給予救助：

（一）特困供養(yǎng)人員和孤兒按100%的救助比例予以救助，年度累計最高救助限額12萬元。

（二）最低生活保障家庭成員按90%救助比例予以救助，年度累計最高救助限額10萬元。

（三）低收入家庭成員按80%救助比例予以救助，年度累計最高救助限額8萬元。

第十二條  因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員，經基本醫(yī)療保險、大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后，個人負擔的合規(guī)住院醫(yī)療費用，按70%救助比例予以救助，年度累計最高救助限額8萬元。

第十三條  重特大疾病醫(yī)療救助比例參照基本醫(yī)療救助比例執(zhí)行。綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負費用、當地籌資情況等因素，分類分段設置重特大疾病醫(yī)療救助比例和年度最高救助限額。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費等方式給予救助。

第十四條  對經醫(yī)療救助后醫(yī)療費用個人負擔仍較重的醫(yī)療救助對象，年度內救助后自負醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險政策范圍外的醫(yī)療費用）在2000元或以上的，給予其自負醫(yī)療費用不低于80%的二次醫(yī)療救助，二次醫(yī)療救助年最高限額3萬元。

第十五條  共同生活的家庭成員中有兩個及以上住院治療疾病和診治門診特定項目的，個人負擔的醫(yī)療費用可合并計算。

第十六條  重點救助對象、精準扶貧重點幫扶對象、低收入家庭成員免醫(yī)療救助起付線；因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員重特大疾病醫(yī)療救助起付線與大病保險相銜接。

第十七條  對參加基本醫(yī)療保險的0-14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病的限定醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金救助20%。

第十八條  救助對象患特定重大疾病、傳染病，國家和省、市對相關醫(yī)療費用的負擔有明確規(guī)定的，按相關規(guī)定辦理。

第四章  申請審核審批程序    

第十九條  重點救助對象、精準扶貧重點幫扶對象、低收入家庭成員由市民政部門直接審核辦理。上述對象在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，實行醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險、大病保險同步結算的“一站式”服務。醫(yī)療救助未能醫(yī)療救助“一站式”結算的，救助對象向所在地鎮(zhèn)政府（街道辦）申請零星醫(yī)療救助，進行銀行卡社會化發(fā)放。

第二十條  因病致貧家庭重病患者和沒有在民政部門備案的其他特殊困難人員申請醫(yī)療救助，需經廣東省救助申請家庭經濟狀況核對系統(tǒng)進行核對，申請審核審批程序如下：

（一）申請人應當向戶籍所在地鎮(zhèn)政府（街道辦）提出書面申請，填寫《困難群眾醫(yī)療救助申請審批表》（戶主申請有困難的，可以委托村（居）民委員會或個人代為提出申請），并簽署《社會救助家庭經濟狀況認定核對授權書》，如實提供如下證明材料： 

1.申請人的身份證或戶口簿原件及復印件（委托他人申請的，同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件）；

2.家庭財產、收入狀況、家庭成員的證明材料；

3.相關醫(yī)療機構出具的診斷結果、病例、用藥或診療項目、收費明細清單、轉診證明、轉院通知、基本醫(yī)療保險審批表或結賬單、定點醫(yī)療機構復式處方或定點零售藥店購藥發(fā)票等能夠證明合規(guī)醫(yī)療費用的有效憑證等；

4.享受基本醫(yī)療保險等政策性補償、補助的憑證；

5.獲得社會指定醫(yī)療捐贈的憑證；

6.非本地戶籍申請人，需提供身份證，以及居住證或公安部門出具的居住時間以及勞動合同、社會保險繳費記錄等資料原件及復印件；

7.參加商業(yè)保險的報銷情況憑證；

8.其他相關證明材料。

（二）鎮(zhèn)政府（街道辦）受理救助申請后，應當自受理申請之日起10個工作日內，在村（居）民委員會協助下，組織經辦人員，對申請人家庭實際情況逐一完成調查核實，每組調查人員不得少于2人。入戶調查時，調查人員須到申請人家中調查其戶籍狀況、家庭收入財產狀況和吃、穿、住、用等實際生活狀況。根據申請人申報的家庭收入和財產狀況，核查其真實性和完整性。入戶調查結束后，調查人員應當填寫家庭經濟狀況調查表，并由調查人員和申請人（被調查人）分別簽字。

（三）對經濟狀況符合條件的申請人家庭，鎮(zhèn)政府（街道辦）應當根據入戶調查情況，在3個工作日內，對其醫(yī)療救助申請?zhí)岢鰧徍艘庖?，并及時在村（居）民委員會設置的村（居）務公開欄公示入戶調查和審核結果，公示期為5日。

（四）公示期滿無異議的，鎮(zhèn)政府（街道辦）應當于公示結束后3個工作日內將申請材料、家庭經濟狀況調查結果等相關材料上報市民政部門審批。公示期間出現異議且能出示有效證據的，鎮(zhèn)政府（街道辦）應當組織民主評議，對申請人家庭經濟狀況進行評議，作出結論。民主評議由鎮(zhèn)政府（街道辦）工作人員、村（居）黨組織和村（居）民委員會成員、熟悉村（居）民情況的黨員代表、村（居）民代表等參加。

（五）經民主評議認為符合條件的，鎮(zhèn)政府（街道辦）應當將申請相關材料上報市民政部門審批；經民主評議認為不符合條件的，鎮(zhèn)政府（街道辦）應當在3個工作日內書面告知申請人并說明理由。

（六）市民政部門應在5個工作日內，對申請相關材料進行審核。符合條件的，核準其享受醫(yī)療救助的金額，并將批準意見通知鎮(zhèn)政府（街道辦）；不符合條件的，應將材料退回，書面告知申請人并說明理由。

（七）鎮(zhèn)政府（街道辦）應當對擬批準的申請家庭通過固定的政務公開欄、村（居）務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行公示。公示內容包括申請人姓名、家庭人數、擬救助金額等。公示期為5日。

（八）公示期滿無異議的，市民政部門應當在3個工作日內作出審批決定，在批準申請后5個工作日內，向本級財政部門提出申請。市財政部門接到市民政部門的審批表后，在3個工作日內將救助資金撥付到指定金融機構，直接支付給醫(yī)療救助對象。 

公示期間出現異議的，市民政部門應當重新組織調查核實，在20個工作日內作出審批決定。對擬批準的申請重新公示，對不予批準的申請，在作出決定后3個工作日內通過鎮(zhèn)政府（街道辦）書面告知申請人并說明理由。

第二十一條  對獲得醫(yī)療救助的對象名單，應當在鎮(zhèn)政府（街道辦）、村（居）委會政務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行為期半年的公示。

第五章  資金籌措、管理和支出    

第二十二條  市、鎮(zhèn)（街）應當建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的來源主要包括：

（一）市財政部門每年根據本市開展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作實際需要，按照預算管理的相關規(guī)定，在公共預算和彩票公益金本級留成部分按20%比例中安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金；

（二）上級補助資金；

（三）社會各界捐贈的用于醫(yī)療救助的資金；

（四）醫(yī)療救助資金形成的利息收入；

（五）按規(guī)定可用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的其他資金。

第二十三條  市財政部門應當會同民政部門根據城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理地安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金。

第二十四條  市民政部門應當按照財政預算編制要求，根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫(yī)藥費用增長情況，以及基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)保險報銷水平等，認真測算下年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金需求，及時報市財政部門。經市財政部門審核后，列入年度預算草案報本級人民代表大會批準。

第二十五條  市財政、民政部門聯合建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬，用于辦理資金的匯集、核撥、支付和發(fā)放等業(yè)務。市民政、財政部門應當嚴格執(zhí)行《廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》，加強基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率。

第二十六條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金必須?？顚Ｓ?，不得從中提取管理費或列支其他任何費用。當年基金結余轉下年繼續(xù)使用?；鹄塾嫿Y余不超過當年籌集基金的15%?；鹄塾嫿Y余超出規(guī)定比例的，為盤活基金累計結余資金存量，經市政府批準，醫(yī)療救助基金結余可用于其他符合規(guī)定的醫(yī)療支出。

如需調整使用城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，由市民政部門根據實際情況向市財政部門提出申請，經市財政部門審核并按規(guī)定程序報批后進行調整使用。

第二十七條  已在民政部門備案的參保救助對象在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，實行“一站式”即時結算，定點醫(yī)療機構在結算時先扣除基本醫(yī)療保險政策范圍內報銷費用后，按標準進行相應醫(yī)療救助，救助對象只需結清個人應承擔的費用。醫(yī)療救助資金由定點醫(yī)療機構先行墊付，每月結算一次。定點醫(yī)療機構應于次月10日前將上月救助對象就醫(yī)記賬結算情況等資料報市民政部門審核，市民政部門對照定點醫(yī)療機構報送的材料逐一審批，并將定點醫(yī)療機構所支付的救助資金進行匯總，于結算當月20日前報市財政部門，市財政部門按照市民政部門報送的定點醫(yī)療機構支付的救助資金匯總表，于結算當月25日前將救助資金直接劃撥給定點醫(yī)療機構。

第六章  醫(yī)療救助管理    

第二十八條  下列產生的醫(yī)療費用不予救助：

（一）自行到非正規(guī)醫(yī)療機構就醫(yī)或自行購買藥品無正規(guī)票據的費用；

（二）因自身違法行為導致的醫(yī)療費用；

（三）因自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用（精神障礙患者除外）；

（四）交通事故、醫(yī)療事故等應由他方承擔的醫(yī)療費用；

（五）其他法律法規(guī)規(guī)定的不予救助的情形。

第二十九條  重點救助對象達到出院條件而拒絕出院的，自醫(yī)療機構通知或要求之日起，所發(fā)生全部醫(yī)療費用由其個人自理。醫(yī)療機構應當將情況及時以書面形式報送市民政部門，由市民政部門、社會醫(yī)療保險經辦機構配合醫(yī)療機構對醫(yī)療救助對象勸離；醫(yī)療救助對象拒不接受的，市民政部門暫停其醫(yī)療救助。

第三十條  符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療救助條件、未參加醫(yī)療保險的救助對象，合規(guī)范圍內發(fā)生的醫(yī)療費用，由市民政部門會同社保部門核算出醫(yī)療保險基金支付費用后的個人自負部分，可參照參加基本醫(yī)療保險對象個人負擔部分的補助政策，按所屬對象類別給予救助。

第三十一條  符合救助條件的醫(yī)療救助對象在辦理醫(yī)療救助申請期間死亡的，醫(yī)療救助申請可繼續(xù)給予辦結，救助資金由救助對象法定繼承人領取。救助對象無法定繼承人的，終止辦理申請。

第三十二條  市民政部門應將重點救助對象信息資料按規(guī)定及時在醫(yī)療救助信息系統(tǒng)中進行更新。

第三十三條  醫(yī)療救助信息系統(tǒng)開發(fā)及維護等相關工作經費列入財政預算。

第七章  社會力量參與    

第三十四條  鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創(chuàng)辦服務機構、提供志愿服務等方式，參與醫(yī)療救助。

第三十五條  市政府應按照國家有關規(guī)定制定相關政策，鼓勵、支持社會力量參與醫(yī)療救助。

第三十六條  市政府可以將醫(yī)療救助中的具體服務事項通過委托、承包、采購等方式，向社會力量購買服務。

第三十七條  建立救助管理部門之間的信息共享機制，實現各級民政部門與醫(yī)療、教育、住房、人力資源社會保障等部門的互聯互通、信息共享。建立社保部門與民政部門的定期溝通機制，加強各部門之間的溝通協作，確保各項資金專款專用。打造救助資源與救助需求信息對接平臺，建立和完善民政部門與慈善組織、社會服務機構之間的銜接機制，實現社會救助信息和慈善資源、社會服務信息的對接、共享和匹配。尊重困難群眾個人意愿，及時將經過社會救助后仍有困難的救助對象，向慈善組織、社會服務機構轉介，實現政府救助與社會幫扶有機結合，做到因情施救、各有側重、互相補充。匯總整合社會救助和慈善服務的政策、項目和資源，通過廣播電視、報紙刊物、互聯網等載體廣泛宣傳，便于有需要的社會公眾進行求助。社會救助信息和慈善資源信息同時向審計等政府有關部門開放。

第八章  法律責任    

第三十八條  任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助資金。

第三十九條  申請人有以下行為之一的，一經查實即取消救助，由市民政部門給予批評教育，并追回其冒領或應退回的醫(yī)療救助金，相關信息記入有關部門建立的誠信體系；構成犯罪的，移交司法機關追究其刑事責任：

（一）采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的；

（二）脅迫有關工作人員出具相關證明材料的。

第四十條  醫(yī)療救助經辦人員有下列行為之一的，由其所在單位給予行政處分；構成犯罪的，移交司法機關追究其刑事責任：

（一）濫用職權，徇私舞弊的；

（二）索取、收受賄賂的；

（三）截留、克扣、挪用、貪污、拖欠、虛報醫(yī)療救助資金的；

（四）出具不實證明的。

第四十一條  醫(yī)療機構違反合作協議，對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務所發(fā)生的費用，醫(yī)療救助基金不予結算；造成醫(yī)療救助資金流失或浪費的，終止定點合作協議，取消醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構資格，并依法追究責任。

第九章  附  則    

第四十二條  本實施細則自2018年7月15日起施行，有效期3年。2014年7月14日市政府印發(fā)的《鶴山市城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助實施細則》（鶴府〔2014〕12號）同時廢止。