政策原文：《鶴山市困難群眾醫(yī)療救助實施細則》

解讀文本：《鶴山市困難群眾醫(yī)療救助實施細則》

為進一步完善我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔，提高醫(yī)療救助管理服務水平，結(jié)合我市實際，我局擬訂了《鶴山市困難群眾醫(yī)療救助實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。現(xiàn)將起草情況簡要說明如下：

一、制定的重要性和必要性

經(jīng)過多年的探索推進，目前，我市已建立了城鄉(xiāng)一體的綜合性醫(yī)療救助體系，困難群眾政策范圍內(nèi)醫(yī)療救助比例不斷提高，實現(xiàn)了求助便捷、救助及時和“一站式”即時結(jié)算，有效緩解城鄉(xiāng)困難群眾因病致貧、因病返貧和看病難問題。

2016年12月，省民政廳等6部門聯(lián)合出臺了《廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》（粵民發(fā)〔2016〕184號），對醫(yī)療救助對象、申請審核審批程、救助方式與標準、資金籌集和管理、社會力量參與等方面作了明確規(guī)定。2018年1月，江門市政府也出臺了《江門市醫(yī)療救助暫行辦法》（江府〔2017〕26號），進一步明確了對象范圍、細化救助標準、優(yōu)化審批程序、拓展救助方式和強化資金保障力度等，同時要求各市（區(qū)）要結(jié)合當?shù)貙嶋H，制定具體實施細則。由于我市現(xiàn)行的醫(yī)療救助制度與省、市的上位法要求不相適應，主要體現(xiàn)在審核審批程序滯后、救助范圍偏窄、救助水平不高、資金管理不夠規(guī)范、重特大疾病醫(yī)療救助政策不明確等問題。為充分發(fā)揮醫(yī)療救助在底線民生中的重要兜底作用，進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接，制定出臺醫(yī)療救助實施細則對解決困難群眾醫(yī)療問題，提高醫(yī)療救助水平，落實上級有關(guān)醫(yī)療救助政策文件精神、《中共廣東省委、廣東省人民政府〈關(guān)于新時期精準扶貧精準脫貧三年攻堅的實施意見〉》（粵發(fā)〔2016〕13號）和市委、市政府精準扶貧精準脫貧實施方案，提高我市困難群眾醫(yī)療保障水平具有十分重要意義。

二、制定主要依據(jù)

1、《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）

2、《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國發(fā)辦〔2015〕30號）

3、《廣東省社會救助條例》（廣東省第十二屆人民代表大會常務委員會第85號公告）

4、《廣東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號）

5、《廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》（粵民發(fā)〔2016〕184號）

6、《廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（粵財社〔2015〕26號）

7、《江門市醫(yī)療救助暫行辦法》（江府〔2017〕26號）

三、起草過程

《江門市醫(yī)療救助暫行辦法》下發(fā)后，我局在認真學習深刻領(lǐng)會國家、省和市醫(yī)療救助相關(guān)法規(guī)文件精神的基礎上，積極開展醫(yī)療救助工作調(diào)研，借鑒外地先進經(jīng)驗和做法，結(jié)合我市實際，于2018年1月中旬完成了《實施細則》修訂的起草工作。并將《實施細則》修訂稿發(fā)至各鎮(zhèn)（街）及市有關(guān)單位征求意見，同時還通過政府門戶網(wǎng)站公開征求了社會公眾意見，將有關(guān)反饋情況進行總結(jié)采納，在充分吸收各方意見的基礎上，作了多次修改完善，形成了提請市政府審議的《鶴山市困難群眾醫(yī)療救助實施細則》（送審稿）。

四、《實施細則》的主要內(nèi)容

《實施細則》的總體框架共9章41條，主要內(nèi)容包括：

第一章 總則。主要是明確制定《實施細則》目的、依據(jù)、救助定義和救助工作遵循的原則。對相關(guān)部門和各鎮(zhèn)政府（街道辦）在醫(yī)療救助工作中的職責責任進行了明確，同時要求各村（居）民委會依法協(xié)助做好醫(yī)療救助相關(guān)工作，使各級政府、各相關(guān)部門在實施醫(yī)療救助工作中職責明確，發(fā)揮作用。

第二章 救助對象。主要是對醫(yī)療救助對象進行界定，對象的界定主要是依據(jù)《江門市醫(yī)療救助暫行辦法》（江府〔2017〕26號）要求，結(jié)合我市實際，對救助對象范圍進行確定。救助對象分為重點救助對象（城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和孤兒）、低收入家庭成員、精準扶貧重點幫扶對象和因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員5類。為確保符合條件困難醫(yī)療救助對象得到及時救助的同時，除重點救助對象、低收入家庭成員和精準扶貧重點幫扶對象外，還明確了因病家庭重病患者和其他特殊困難人員家庭財產(chǎn)需要同時符合本市規(guī)定的上限才能納入救助范圍。

第三章 救助方式和標準。主要是明確救助對象資助參保、門診救助、住院救助三種救助方式，并結(jié)合本市實際，進一步明確救助對象門診、住院和二次救助的救助比例以及年度最高救助限額。同時，明確了重點救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，免交住院押金，并取消重點救助對象和低收入家庭成員醫(yī)療救助起付線。對救助對象在醫(yī)保協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后，門診和住院的范圍內(nèi)醫(yī)療費用，特困供養(yǎng)人員和孤兒按100%的救助比例予以救助，年度累計最高救助限額12萬元。最低生活保障家庭成員按90%救助比例予以救助，年度累計最高救助限額10萬元。低收入家庭成員按80%救助比例予以救助，年度累計最高救助限額8萬元。因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員，個人負擔的合規(guī)住院醫(yī)療費用，按70%救助比例予以救助，年度累計最高救助限額8萬元。對經(jīng)醫(yī)療救助后醫(yī)療費用個人負擔仍較重的醫(yī)療救助對象，年度內(nèi)救助后自負醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險政策范圍外的醫(yī)療費用）在2000元或以上的，給予其自負醫(yī)療費用不低于80%的二次醫(yī)療救助，二次醫(yī)療救助年最高限額3萬元。

第五章 申請、審核和審批。主要是明確了醫(yī)療救助的申請方式、需提供的有關(guān)材料，審核審批權(quán)限和公示時限等要求。重點救助對象、精準扶貧重點幫扶對象和低收入家庭成員，由市民政部門直接審核辦理，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，實行醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險、大病保險同步結(jié)算、即時救助的“一站式”服務。因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員申請醫(yī)療救助，需經(jīng)廣東省救助申請家庭經(jīng)濟狀況核對系統(tǒng)進行核對，再按規(guī)定的程序申辦。

第六章 資金籌集、管理和支出。主要是要求各級政府要做好醫(yī)療救助資金測算，科學制定資金需求，納入年度財政預算。對醫(yī)療救助資金，規(guī)定了六個方面的來源，包括：各級財政在公共預算和彩票公益金的留成；上級補助；社會捐助資金；本級財政預算安排；醫(yī)療救助資金利息；其他資金。同時，明確對定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付的醫(yī)療救助資金審核、結(jié)算方法和資金劃撥程序。

第七章 醫(yī)療救助管理。主要是明確醫(yī)療費用不予救助幾種情形、定點醫(yī)療機構(gòu)用藥和服務標準以及加強醫(yī)療救助信息系統(tǒng)管理和維護。對因各種原因未參加醫(yī)療保險的救助對象，參照參加基本醫(yī)療保險對象個人負擔部分的補助政策，按所屬對象類別給予救助。

第八章 社會力量參與。主要是強調(diào)發(fā)揮單位、個人和社會組織等社會力量在臨時救助中的作用。建立救助管理部門之間的信息共享機制，實現(xiàn)社會救助信息和慈善資源、社會服務信息對接、共享和匹配。

第九章 責任追究。主要是對醫(yī)療救助對象、醫(yī)療救助經(jīng)辦人員和醫(yī)療機構(gòu)的責任和處罰作出規(guī)定。

第十章 附則。主要是對施行時間作出規(guī)定，并對2014年7月14日市人民政府印發(fā)的《鶴山市城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助實施細則》（鶴府﹝2014﹞12號）同時廢止。

六、有關(guān)問題的說明

（一）擴大醫(yī)療救助范圍

1、收入型貧困醫(yī)療救助對象。主要包括最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員等重點醫(yī)療救助對象，并逐步將低收入家庭成員等困難群眾，以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。

2、支出型貧困醫(yī)療救助對象。當年在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療疾病和診治門診特定項目、個人負擔的醫(yī)療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的60%，且家庭總資產(chǎn)值低于戶口所在地規(guī)定上限的因病致貧家庭重病患者納入重特大疾病醫(yī)療救助。

3、低收入家庭收入認定問題。根據(jù)我市實施的低收入家庭優(yōu)惠措施的要求，我們統(tǒng)一城鄉(xiāng)低收入家庭收入認定標準，均按照不高于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴实?.5倍執(zhí)行。

4、救助對象財產(chǎn)認定問題。最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員都經(jīng)過了家庭經(jīng)濟狀況核對，其他醫(yī)療救助對象的認定也須進行家庭經(jīng)濟狀況核對。其他對象家庭收入和家庭財產(chǎn)認定范圍參照《廣東省最低生活保障申請家庭經(jīng)濟狀況核對及認定暫行辦法》（粵民發(fā)〔2014〕202號）執(zhí)行。

（二）提高醫(yī)療救助水平

1、資助參保。對重點救助對象，低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等參加本市基本醫(yī)療保險一檔的個人繳費部分，給予全額救助，以職工身份參加基本醫(yī)療保險一檔、二檔的個人繳費部分，按照本市基本醫(yī)療保險一檔的標準給予資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務。

2、全面開展門診救助。全面開展重點救助對象的門診救助，救助比例參照住院救助比例執(zhí)行，其中集中供養(yǎng)特困人員的定額門診救助由供養(yǎng)機構(gòu)統(tǒng)籌管理使用。重點是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的醫(yī)療救助對象。衛(wèi)生計生部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費等方式開展門診救助。逐步擴大門診救助的對象范圍和救助水平。

3、建立健全重特大疾病醫(yī)療救助制度。重特大疾病醫(yī)療救助的比例參照基本醫(yī)療救助比例執(zhí)行。綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負費用、當?shù)鼗I資情況等因素，分類分段設置重特大疾病醫(yī)療救助比例和年度最高救助限額。原則上重點救助對象的救助比例高于低收入家庭成員，低收入家庭成員高于其他救助對象；同一類救助對象，個人自負費用數(shù)額越大，救助比例越高。同時，根據(jù)國務院有關(guān)要求和省領(lǐng)導有關(guān)批示，強調(diào)加大對重病、重殘兒童、嚴重精神障礙患者、婦女乳腺癌、宮頸癌、戈謝病、艾滋病機會性感染病人等重特大疾病患者的救助力度

（三）降低醫(yī)療救助門檻

1、免收押金。對重點救助對象免收住院押金，在定點醫(yī)療機住院實行醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算；醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)要及時確認重點救助對象，民政部門會同財政部門可向定點醫(yī)療機構(gòu)提供一定額度的預付資金，方便重點救助對象看病就醫(yī)。

2、降低起付線。對重點救助對象、低收入家庭成員全面取消救助起付線；因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員重特大疾病醫(yī)療救助起付線與大病保險相銜接。對起付線以上的自負費用在年度最高救助限額內(nèi)按比例給予救助。

3、加快異地結(jié)算。對確需到上級醫(yī)療機構(gòu)或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對象，應按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。結(jié)合醫(yī)保異地就醫(yī)工作的推進，積極探索重特大疾病醫(yī)療救助異地就醫(yī)管理機制。

（四）關(guān)于社會力量參與問題

按照政府職能轉(zhuǎn)變要求，創(chuàng)新體制機制，完善激勵政策，暢通社會力量參與渠道,廣泛動員社會力量參與，形成對政府救助的有效補充。落實扶持政策。按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，落實社會力量參與醫(yī)療救助應當享受的財政補貼、稅收優(yōu)惠和費用減免等政策，支持社會力量參與醫(yī)療救助。創(chuàng)造便利條件。研究探索將醫(yī)療救助具體服務事項，通過委托、承包、采購等方式向社會力量購買服務。慈善醫(yī)療救助項目可以推介給社會力量組織實施。形成優(yōu)勢互補。建立主動發(fā)現(xiàn)和“一門受理、協(xié)同辦理”機制作用，并廣泛動員社會公眾積極參與志愿服務，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)療救助對象，通過政府救助、慈善救助等，為困難群眾提供多層次、多樣化救助。

                              鶴山市民政局

                             2018年7月1日