2015年鶴山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)與待遇簡介

一、范圍和對象

1、本市所有企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織（含中央、省和其他外地駐我市單位）及其所屬全部員工（含城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主）、退休人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保；

2、本市戶籍的靈活就業(yè)人員可以個人身份自愿選擇在戶籍所在地參保。

注：不能同時參加兩種醫(yī)療保險，如果參保人同時參加兩種保險的，只能按一個險種規(guī)定享受待遇。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、單位參保：以單位申報繳費(fèi)工資計算，2015年最低繳費(fèi)基數(shù)為2408元，如：2408元?8.5%＝204.68元（單位：156.52元、個人：48.16元）。

2、靈活就業(yè)人員參保：每人每月204.68元。

3、退休人員參保：逐月繳每人每月156.52元，或可選擇一次性躉繳，累計繳費(fèi)滿20年可終生享受待遇。

三、住院待遇

說明：1、基本醫(yī)療保險

在社保年度內(nèi)對參保人累計最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用20萬元。

2、大病醫(yī)療保險

①住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)、累計自付費(fèi)用5000元（含5000元）以上部分，由職工大病保險賠付85%；

②住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用60萬元（含60萬元）部分，由職工大病保險賠付90%。

③在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）發(fā)生的費(fèi)用，職工大病保險賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn)。

④未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，職工大病保險在上述比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點(diǎn)。

四、門診待遇

（一）普通門診待遇

1、對選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為個人定點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)的參保人，每人每月門診累計最高支付限額為50元（年最高支付限額為600元），范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例為70%。

2、選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，每人每月門診累計最高支付限額為40元（年最高支付限額為480元），范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例50%。

注：當(dāng)月累計未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。

（二）定額門診個人賬戶

以2408元為繳費(fèi)基數(shù)計算：

（三）特定病種門診范圍和待遇