單位名稱(chēng)

單位聯(lián)系人

單位聯(lián)系電話

人員類(lèi)別

□ 境內(nèi)參保職工（□ 非財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資人員  □ 財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資人員）

□ 境外參保職工（外國(guó)人、港澳臺(tái)人員）

劃入方式

□ 社會(huì)保障卡

□ 銀行賬戶(hù)

開(kāi)戶(hù)名

銀行賬號(hào)

開(kāi)戶(hù)銀行

生育津貼待遇申領(lǐng)類(lèi)別

女

職

工

產(chǎn)

假

計(jì)劃生育服務(wù)證號(hào)碼

     計(jì)劃生育服務(wù)證發(fā)證機(jī)關(guān)

簽發(fā)日期

     年    月   日

生育醫(yī)學(xué)證明號(hào)碼

出具醫(yī)學(xué)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)

簽發(fā)日期

      年    月   日

□ 順產(chǎn)（98天）

□ 多胞胎（每生多1個(gè)增加15天）

□ 難產(chǎn)（98天+30天=128天）   

胎兒數(shù)

分娩日期

       個(gè)

      年    月   日

□ 妊娠4個(gè)月以下人流或自然流產(chǎn)（15天）

□ 妊娠4個(gè)月以上引產(chǎn)或自然流產(chǎn)（42天）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

手術(shù)日期

      年    月   日

計(jì)劃生育手術(shù)休假

□ 取出宮內(nèi)節(jié)育器（1天）

□ 放置宮內(nèi)節(jié)育器（2天）

□ 施行輸卵管結(jié)扎（21天）

□ 施行輸精管結(jié)扎（7天）

□ 施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)（14天）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

手術(shù)日期

  年    月   日

本人生育保險(xiǎn)有效繳費(fèi)月數(shù)累計(jì)已達(dá)12個(gè)月，現(xiàn)按相關(guān)規(guī)定申領(lǐng)生育保險(xiǎn)生育津貼待遇。以上內(nèi)容填寫(xiě)真實(shí)，若填寫(xiě)內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

   申領(lǐng)人（代辦人）簽字：                                                  年     月    日

用人單位意見(jiàn)：

    該職工產(chǎn)假或計(jì)劃生育休假開(kāi)始日期：       年     月    日

    是否已墊付生育津貼（視同休假期間工資）：□是 已墊付生育津貼     天                       

               □否                                       

同意將生育津貼劃入：□職工個(gè)人賬戶(hù) □單位賬戶(hù) □ 財(cái)政國(guó)庫(kù)賬戶(hù)  

                                                                         （用人單位蓋章）

                                                                         年      月     日

以下由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)

辦理意見(jiàn)

同意辦理。

（確認(rèn)機(jī)構(gòu)蓋章）

   經(jīng)辦人：                                                     年     月     日