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      鶴山市精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧扶貧對象醫(yī)療保障須知
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      ★精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧扶貧對象(以下簡稱“幫扶對象”)

      一、醫(yī)療保障待遇享受時間

      “幫扶對象”從市扶貧辦移交市社保局的次月1日起開始享受醫(yī)療保障待遇,從市扶貧辦移交退出名單的當(dāng)月月底止終止享受醫(yī)療保障待遇?!搬t(yī)療扶貧就醫(yī)證”有效期至,過期自動失效。

      二、醫(yī)療保障待遇

      (一)待遇范圍。將“幫扶對象”在 2017 年 1 月 1 日至 期間發(fā)生的住院和特定病種門診醫(yī)療費用,包括基本醫(yī)療保險三個目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費用(不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用及藥店購買藥品等發(fā)生的費用)和個人自費費用,通過基本醫(yī)療保險基金、大病保險資金、醫(yī)療救助資金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金按規(guī)定分別結(jié)算,即經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助結(jié)算后,剩余個人支付費用(包括范圍內(nèi)個人自付費用和個人自費費用)由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予全額結(jié)算。

      (二)待遇標(biāo)準(zhǔn)

      1.“幫扶對象”范圍內(nèi)個人自付費用全部納入醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金結(jié)算范圍。

      2.“幫扶對象”個人自費費用全額由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例共同承擔(dān),其中醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金負(fù)責(zé)80%,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)20%。

      3.“幫扶對象”憑“醫(yī)療扶貧就醫(yī)證”在扶貧期在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)免掛號費、診查費,藥品費用按藥品進(jìn)價支付;在我市定點零售藥店購藥憑“醫(yī)療扶貧就醫(yī)證” 享受9折優(yōu)惠。

      三、就醫(yī)管理

      (一)江門市內(nèi)就醫(yī)流程

      我市“幫扶對象”選擇在江門市基層定點(含一級)和二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),就醫(yī)時應(yīng)同時出示社會保障卡(或有效居民身份證)和“醫(yī)療扶貧就醫(yī)證”,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核實持 “醫(yī)療扶貧就醫(yī)證”人員身份。

      (二)江門市內(nèi)轉(zhuǎn)診情形

      我市“幫扶對象”選擇在江門市市直三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,應(yīng)在就醫(yī)前(急診且搶救的在就醫(yī)后 5 個工作日內(nèi))由二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)(保)科通過醫(yī)院端填寫《“精準(zhǔn)扶貧重點幫扶對象”就醫(yī)轉(zhuǎn)診申請表》(下稱《轉(zhuǎn)診申請表》),并在《轉(zhuǎn)診申請表》上蓋章,交由參保人或其親屬報我市社保局備案加意見,精準(zhǔn)扶貧轉(zhuǎn)診備案一次,享受一次。

      (三)江門市外轉(zhuǎn)診情形

      我市“幫扶對象”選擇江門市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)的,應(yīng)在就醫(yī)前(急診且搶救的在就醫(yī)后5個工作日內(nèi))由二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含開平市中心醫(yī)院)醫(yī)務(wù)(保)科通過醫(yī)院端填寫《轉(zhuǎn)診申請表》,在《轉(zhuǎn)診申請表》上蓋章后交由參保人或其親屬到三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)(保)科審核蓋章,由參保人或其親屬報我市社保局備案加意見,精準(zhǔn)扶貧轉(zhuǎn)診備案一次,享受一次,異地就醫(yī)結(jié)算后,提供相關(guān)資料回社保局辦理“精準(zhǔn)扶貧”相關(guān)待遇。

      (四)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診情形

      未按規(guī)定辦理或未獲得轉(zhuǎn)診批準(zhǔn)備案的,其個人支付費用醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予支付。

      四、醫(yī)療保障醫(yī)療費用零星報銷

      (一)“幫扶對象”未能在本地或異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算醫(yī)療費用的,攜帶以下資料到社保局辦理報銷手續(xù):

      1.有效的收費收據(jù)原件;(蓋章)

      2.費用匯總明細(xì)清單原件;(蓋章)

      3.出院小結(jié);(驗原件,收復(fù)印件)

      4.疾病診斷證明書原件;(蓋章)

      5.身份證;(驗原件,收復(fù)印件)

      6.社會保障卡;(驗原件,收復(fù)印件)

      7.“醫(yī)療扶貧就醫(yī)證”;(驗原件,收復(fù)印件)

      8.醫(yī)技類費用(如CT、MRI等)報告單;(驗原件,收復(fù)印件)

      9.計生部門證明(宮外孕等情況住院);

      10.公安交通管理部門證明(交通事故住院);

      11.病危通知書(使用白蛋白或血液制品);

      12.外院檢查治療相關(guān)證明(住院期間經(jīng)批準(zhǔn)到外院檢查治療);

      13.已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的,提供《轉(zhuǎn)診申請表》;

      14.代辦人身份證;(驗原件,收復(fù)印件)

      15.其他相關(guān)資料。

      (二)“幫扶對象”已在本地或異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算醫(yī)療費用,但未進(jìn)行民政醫(yī)療救助和醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧報銷手續(xù)的,攜帶以下資料到社保局辦理報銷手續(xù):

      1.有效的收費收據(jù)原件;(蓋章)

      2.身份證;(驗原件,收復(fù)印件)

      3.社會保障卡;(驗原件,收復(fù)印件)

      4.“醫(yī)療扶貧就醫(yī)證”;(驗原件,收復(fù)印件)

      5.已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的,提供《轉(zhuǎn)診申請表》;

      6.代辦人身份證;(驗原件,收復(fù)印件)

      7.其他相關(guān)資料。

      (三)“幫扶對象”已辦理醫(yī)療保險和民政醫(yī)療救助結(jié)算,但未辦理醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧結(jié)算手續(xù)的, 攜帶以下資料到社保局辦理報銷手續(xù):

      1.有效的收費收據(jù)原件;(蓋章)

      2.身份證;(驗原件,收復(fù)印件)

      3.社會保障卡;(驗原件,收復(fù)印件)

      4.“醫(yī)療扶貧就醫(yī)證”;(驗原件,收復(fù)印件)

      5.已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的,提供《轉(zhuǎn)診申請表》;

      6.代辦人身份證;(驗原件,收復(fù)印件)

      7.其他相關(guān)資料。

      五、醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金不予支付范圍

      1. 個人違法行為或因本人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費用,如自殺、自傷(精神病除外);

      2. 吸毒、斗毆、酗酒及無證駕駛機(jī)動車輛、船舶和航空器、駕駛無牌機(jī)動車輛、飲酒后駕駛機(jī)動車等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病的醫(yī)療費用;

      3. 交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的醫(yī)療費用, 但因他人違法犯罪、他人責(zé)任的交通事故,經(jīng)司法機(jī)關(guān)最終裁判仍無法獲得責(zé)任人賠付者除外;

      4. 施行美容或者對先天性殘疾進(jìn)行非功能性矯正或治療的費用;

      5. 預(yù)防保健、療養(yǎng)費用;

      6. 在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的費用;

      7. 應(yīng)享受工傷保險待遇規(guī)定的費用;

      8. 濫用醫(yī)療資源所發(fā)生的費用;

      9. 各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;

      10. 不符合計劃生育政策規(guī)定的醫(yī)療費用;

      11. 基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍外的中藥飲片;

      12. 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組或醫(yī)務(wù)科鑒定為住院治療終結(jié)后,本人繼續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用;

      13. 住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用及藥店購買藥品等發(fā)生的費用;

      14. 經(jīng)《江門市城鄉(xiāng)居民精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧醫(yī)療保障實施方案》規(guī)定的費用審核后,屬不合理、不必要的費用。

      咨詢電話:

      市社保局:8933166

      市扶貧辦:8853916        沙坪街道扶貧辦:8930879 

      古勞鎮(zhèn)扶貧辦:8776533    龍口鎮(zhèn)扶貧辦:8733355     桃源鎮(zhèn)扶貧辦:8211249

      鶴城鎮(zhèn)扶貧辦:8398839    共和鎮(zhèn)扶貧辦:8300263     址山鎮(zhèn)扶貧辦:8315286

      宅梧鎮(zhèn)扶貧辦:8639068    雙合鎮(zhèn)扶貧辦:8636243     雅瑤鎮(zhèn)扶貧辦:8282075

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