（2021年5月21日經(jīng)事故調查組全體調查人員審議通過）

　　2021年3月28日9時30分許，位于址山鎮(zhèn)人民北路34號廠房發(fā)生一起坍塌致1人死亡的生產(chǎn)安全事故。

　　接到事故報告后，市應急管理局、市公安局、址山鎮(zhèn)人民政府分別組織工作人員到事故發(fā)生單位了解詳細情況，并迅速核實情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，層級報告事故信息。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，2021年3月30日，鶴山市人民政府成立了由市應急管理局、市公安局、市總工會、市住房和城鄉(xiāng)建設局、市市場監(jiān)督管理局、址山鎮(zhèn)人民政府聯(lián)合組成的事故調查組開展事故調查工作。

　　事故發(fā)生后，址山鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門成立的事故工作組，協(xié)調處理死者家屬與事故責任方的賠償問題，2021年4月1日，雙方就事故賠償達成統(tǒng)一協(xié)議，賠付102萬元。

　　事故調查組通過現(xiàn)場勘察、調查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認定了事故性質，分清了事故責任，并提出了對有關責任人的處理意見和防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故概況

　　事故發(fā)生時間：2021年3月28日9時30分許

　　事故發(fā)生地點：址山鎮(zhèn)人民北路34號廠房

　　事故類別：坍塌

　　事故傷亡情況：事故造成現(xiàn)場1名作業(yè)人員死亡

　　事故直接經(jīng)濟損失：約122萬元人民幣

　　（二）事故有關人員概況

　　周劍冰，男，漢族，出生日期：1979年10月14日，涉事工程的業(yè)主方。

　　張光禮，男，漢族，出生日期：1978年3月29日，涉事工程承接人。

　　章小勤，男，漢族，出生日期：1982年6月23日，事故中死者。

　　（三）涉事工程概況

　　周劍冰將位于址山鎮(zhèn)人民北路34號3樓廠房約600平方的墻面發(fā)包給張光禮進行拆除并清理，工程協(xié)議簽訂時間是2021年3月1日，工程價格2萬元，雙方協(xié)議該工程于2021年3月31日前完工。

　　（四）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　2021年3月1日，周劍冰和張光禮簽訂工程施工協(xié)議。

　　3月27日，張光禮通過電話與章小勤達成口頭協(xié)議，以每天300元的工資聘請章小勤為其從事拆墻作業(yè)。

　　3月28日，章小勤與張光禮聘請的另外兩名員工張光財、張光迪一同到址山鎮(zhèn)人民北路34號廠房3樓進行拆墻作業(yè)，章小勤單獨1人正在3樓某房間內拆除該房間中的間隔墻體，而另外兩名員工在距離章小勤作業(yè)約十米遠的樓道拐角處清理墻體廢渣，章小勤作業(yè)的房間內并沒有其他任何人員在場。

　　9時30分許，當正在樓道拐彎處作業(yè)的兩名工人聽到巨響前去查看時發(fā)現(xiàn)，正在拆除的墻體已經(jīng)坍塌并翻倒在另一房間，章小勤頭部被坍塌的墻體壓在下方，后工人馬上報警求助。

　　3月28日12時許，章小勤經(jīng)醫(yī)務人員現(xiàn)場搶救無效后死亡。

　　二、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　章小勤安全意識淡薄，未按照《建筑拆除工程安全技術規(guī)范》（JGJ147-2016）規(guī)范施工，拆除建筑墻體時未按照從上至下、逐層拆除的施工規(guī)范，且采用底部掏掘的方法拆除。

　　（二）間接原因

　　張光禮未向作業(yè)人員進行技術交底；未開展安全生產(chǎn)教育和培訓；未落實事故隱患排查治理工作，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未對各項安全技術措施進行監(jiān)督、檢查；未針對擬拆除物的實際狀況、周邊環(huán)境落實防護措施；未編制安全專項施工方案。

　　周劍冰對施工安全重視程度不足，未配備安全管理人員。

　　（三）事故性質

　　經(jīng)調查認定，址山鎮(zhèn)人民北路34號廠房“3·28”坍塌事故是一起因違規(guī)作業(yè)、安全管理不到位導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　三、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

　　為吸取事故教訓，教育、懲戒有關責任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的相關規(guī)定，事故調查組對址山鎮(zhèn)人民北路34號廠房“3·28”坍塌一般事故的責任認定及對有關責任單位和人員的處理建議如下：

　　（一）章小勤

　　違反《建筑拆除工程安全技術規(guī)范》（JGJ147-2016）的相關規(guī)定，未按照從上至下、逐層拆除的施工規(guī)范，采用底部掏掘的方法拆除建筑墻體，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，鑒于章小勤在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責任。

　　（二）張光禮

　　作為工程的承包方，未向作業(yè)人員進行技術交底，未對作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未落實事故隱患排查治理工作，未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未對各項安全技術措施進行監(jiān)督、檢查，未針對擬拆除物的實際狀況、周邊環(huán)境落實防護措施，未編制安全專項施工方案，對本次事故發(fā)生負有主要責任，建議市公安局依法對其追究刑事責任。

　　（三）周劍冰

　　作為工程的業(yè)主方，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未配備安全管理人員對施工項目的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調、管理，對此次事故的發(fā)生負有管理責任，建議市應急管理局依法給予周劍冰行政處罰。

　　四、事故防范和整改措施建議

　　1、各鎮(zhèn)（街）應吸取本次事故教訓，迅速通報本次事故情況。同時要深刻吸取事故教訓，認真開展自查自糾工作，加強建筑施工作業(yè)管理，特別是未經(jīng)報批及不需報批的建筑施工現(xiàn)場，堅決杜絕違規(guī)作業(yè)行為，監(jiān)督生產(chǎn)經(jīng)營主體認真履行安全生產(chǎn)主體責任，采取有效措施消除安全隱患。

　　2、各負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門應督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，強化安全教育培訓，提升各類人員安全管理素質，督促企業(yè)加強職工安全教育和培訓工作，強化職工安全生產(chǎn)意識，提升職工專業(yè)技術水平，杜絕“三違”行為；同時要強化應急管理，督促企業(yè)編制好應急預案，加強應急演練，并按照要求進行評估，不斷改進和完善應急預案。

                                                                                                                                               　　址山鎮(zhèn)人民北路34號廠房“3?28”

                                                                                                                                                             坍塌一般事故調查組

　　                                                                                                                                                            2021年5月21日