第一章總則

第一條 為鼓勵(lì)舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法>的通知》等法律及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則。

第二條 公民、法人或其他社會(huì)組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人）對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)且符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，適用本細(xì)則。

舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，不適用本細(xì)則。

本細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)以及大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金。

第三條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。即江門市醫(yī)療保障局主管全市醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作，并負(fù)責(zé)市級(jí)直接查處的舉報(bào)案件的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作；各市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作，以及江門市醫(yī)療保障局移交查處的舉報(bào)案件的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

第四條 舉報(bào)人可通過(guò)電話、網(wǎng)站、電子郵箱、微信公眾號(hào)等任何一種舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào)，也可以同時(shí)通過(guò)多種渠道進(jìn)行舉報(bào)。

舉報(bào)人可以直接向本市各級(jí)醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào)，也可以向國(guó)家、省醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào)。

第五條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

本細(xì)則所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認(rèn)身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第六條 醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入同級(jí)政府財(cái)政預(yù)算，?？顚Ｓ谩Ｅe報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的使用和管理，接受紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督。

第二章獎(jiǎng)勵(lì)范圍

第七條 本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為主要包括：

（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.為非定點(diǎn)零售藥店提供刷卡記賬服務(wù)的；

4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

第八條 醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及依照醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定負(fù)有法定監(jiān)督義務(wù)人員的舉報(bào)，不予獎(jiǎng)勵(lì)。

第九條 舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；

（二）舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；

（三）舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第三章獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

第十條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法事實(shí)查證結(jié)果，分為三個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)：

一級(jí)：提供被舉報(bào)方的詳細(xì)違法事實(shí)、線索及主要證據(jù)，經(jīng)查證舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)完全相符。

二級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)、線索及部分證據(jù)，經(jīng)查證舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)相符。

三級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)或者線索，經(jīng)查證舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)基本相符。

第十一條 醫(yī)療保障部門結(jié)合查實(shí)的欺詐騙保金額、獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)等因素綜合認(rèn)定，獎(jiǎng)勵(lì)額度最高不超過(guò)10萬(wàn)元。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）屬于一級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)的，按照查實(shí)欺詐騙保金額的10%給予獎(jiǎng)勵(lì);

（二）屬于二級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)的，按照查實(shí)欺詐騙保金額的6%給予獎(jiǎng)勵(lì)；

（三）屬于三級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)的，按照查實(shí)欺詐騙保金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)；

（四）按照上述標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)勵(lì)不足500元的，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)；

（五）欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒(méi)款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予300-2000元獎(jiǎng)勵(lì)。

第十二條 舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，符合相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)的，按照該等級(jí)規(guī)定的百分比例的1.3倍給予獎(jiǎng)勵(lì)，但獎(jiǎng)勵(lì)額度最高不超過(guò)10萬(wàn)元。

舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，符合相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)的，按照該等級(jí)規(guī)定的百分比例的1.1倍給予獎(jiǎng)勵(lì)，但獎(jiǎng)勵(lì)額度最高不超過(guò)10萬(wàn)元。

第十三條 兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按照舉報(bào)時(shí)間對(duì)最先舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)同一案件聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

第十四條 最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的，不予獎(jiǎng)勵(lì)；最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額。

第四章獎(jiǎng)勵(lì)程序

第十五條 醫(yī)療保障部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。

對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。

第十六條 對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。

第十七條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)查明的事實(shí)、騙保金額和具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，在案件調(diào)查處理完畢后20個(gè)工作日內(nèi)作出獎(jiǎng)勵(lì)決定，并于作出獎(jiǎng)勵(lì)決定之日起5個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知舉報(bào)人，舉報(bào)人在舉報(bào)過(guò)程中明確放棄獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)利的除外。

第十八條 舉報(bào)人持有效證件（舉報(bào)人為自然人的持本人居民身份證或其他有效身份證件，舉報(bào)人為法人、其他組織的應(yīng)持單位有效證件）、銀行賬號(hào)和《醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》（詳見(jiàn)附件）到醫(yī)療保障部門辦理領(lǐng)取手續(xù)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)原則上采用非現(xiàn)金方式支付。

獎(jiǎng)勵(lì)可由代理人代為領(lǐng)取。由代理人代為領(lǐng)取的，必須出具舉報(bào)人的授權(quán)委托書(shū)、舉報(bào)人的有效證件及銀行賬號(hào)、代理人的有效身份證件以及《醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》。

第十九條 收到《醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》之日起，舉報(bào)人應(yīng)在30日內(nèi)持本細(xì)則規(guī)定的相關(guān)材料領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，舉報(bào)人因特殊原因不能在規(guī)定時(shí)間領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，可書(shū)面向醫(yī)療保障部門申請(qǐng)延長(zhǎng)領(lǐng)取期限，經(jīng)批準(zhǔn)后可以延長(zhǎng)期限，但最長(zhǎng)不能超過(guò)90日。90日后仍未領(lǐng)取的，視為自動(dòng)放棄舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第五章監(jiān)督管理

第二十條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布舉報(bào)電話。同時(shí)擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、微信等舉報(bào)渠道，也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺(tái)，方便舉報(bào)人舉報(bào)。同時(shí)，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。

對(duì)因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，要按相關(guān)規(guī)定處理。對(duì)虛假舉報(bào)、故意捏造事實(shí)誣告他人或弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)的，要依法追究相應(yīng)責(zé)任。

第二十一條 醫(yī)療保障部門應(yīng)定期將查實(shí)的舉報(bào)案件情況，通過(guò)新聞媒體、政府網(wǎng)站等形式向社會(huì)披露。積極爭(zhēng)取新聞媒體的支持和配合，多渠道宣傳舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，合理引導(dǎo)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙保行為。

第二十二條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)指派專人及時(shí)對(duì)包括舉報(bào)受理、立案和查處情況，獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)、審批情況，獎(jiǎng)勵(lì)通知，資金發(fā)放憑證等材料進(jìn)行立卷歸檔，并做好匯總統(tǒng)計(jì)工作,未經(jīng)本部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不得查閱。

第六章附則

第二十三條 法律、法規(guī)、規(guī)章及市政府以上規(guī)范性文件另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十四 條本細(xì)則自2020年2月5日起施行，有效期3年。