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      江門市醫(yī)療保障局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生健康局關于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見
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        文本解讀|《江門市醫(yī)療保障局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生健康局關于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》解讀文本

        圖片解讀|《江門市醫(yī)療保障局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生健康局關于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》圖解

      JMBG2021045

      江醫(yī)保發(fā)〔2021〕108號

      各市(區(qū))人民政府,市社保局:

        根據(jù)《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》、《轉(zhuǎn)發(fā)人社部關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》(粵人社函〔2014〕2398號)、《廣東省人力資源和社會保障廳廣東省公安廳廣東省財政廳廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會廣東省食品藥品監(jiān)督管理局關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管工作的意見》(粵人社規(guī)〔2018〕1號)和《江門市人民政府辦公室關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》(江府辦〔2017〕47號)等文件規(guī)定,為進一步完善我市基本醫(yī)療保險基金管理制度,經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)就基本醫(yī)療保險基金使用管理工作提出如下意見:

        一、建立基本醫(yī)療保險部門聯(lián)動管理機制

        (一)建立基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度。建立基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度(以下簡稱基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議),由市醫(yī)保局主要領導為召集人,市醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等部門分管領導為成員,部門聯(lián)動,進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理,確?;踞t(yī)療保險基金安全有效運行。聯(lián)席會議日常工作由市醫(yī)保局承擔。各成員單位在各自職責范圍內(nèi),共同做好醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。各市(區(qū))要建立相應的基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議,負責本地區(qū)醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

        (二)健全部門聯(lián)動管理機制。

        1.建立例會制度。基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議定期不定期召開例會,通報基金管理工作。定期例會每半年召開一次。不定期例會根據(jù)實際需要可每季度或每月適時召開。例會專題研究基本醫(yī)療保險基金管理突出問題,提出管理措施和問題解決意見。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應每季度向市醫(yī)保局報送基金運行情況和監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的突出問題,發(fā)現(xiàn)重大違法違規(guī)情形時,要及時報送。市醫(yī)保局根據(jù)各部門對基金運行狀況及監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的突出重大問題,形成情況通報,在例會中通報研究。

        2.建立通報核查制度。每次例會后,由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議發(fā)出通報,明確核查事項,核查部門,核查時限,及時查處違規(guī)違法行為。

        二、建立健全基本醫(yī)療服務監(jiān)管制度

        (一)健全定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度。

        1.實時上傳診療用藥原始數(shù)據(jù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應通過基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實時上傳參保人診療和用藥原始數(shù)據(jù)(包括規(guī)格、劑型等)。

        2.建立醫(yī)療服務監(jiān)管指標統(tǒng)計制度。將定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次、人次均住院費用和增長率、平均住院床日、醫(yī)療總費用和增長率、藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用、增長率及占醫(yī)療費用比例等指標,納入定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管統(tǒng)計指標。將參保人就醫(yī)頻次,購藥數(shù)量和金額等指標,納入?yún)⒈H吮O(jiān)管統(tǒng)計指標。進一步完善基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng),利用智能監(jiān)管系統(tǒng)對醫(yī)療服務監(jiān)管指標統(tǒng)計數(shù)據(jù)實行實時動態(tài)管理,為各級醫(yī)保局和定點醫(yī)療機構(gòu)提供分析決策依據(jù),并與定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算掛鉤,推動定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理,參保人合理有序就醫(yī)。

        (二)加強醫(yī)療保險日常管理。

        1.建立分級監(jiān)控警戒線。對定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次增長率、病種總分值超過監(jiān)控警戒線(以職工身份參保人和城鄉(xiāng)身份參保人住院人次增長率分別為10%、醫(yī)保病種總分值增長10%作為監(jiān)控警戒線。今后監(jiān)控警戒線可根據(jù)基本醫(yī)療保險管理實際情況需要,結(jié)合監(jiān)控警戒線變化狀況,經(jīng)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議討論確定后進行調(diào)整)時,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將其納入重點監(jiān)測管理對象,適時組織開展專項檢查。對參保人員就醫(yī)頻次每日3次及以上或個人門診(含特定病種門診)連續(xù)兩日使用同種藥品數(shù)量畸高累計金額超過2000元的,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將其納入重點監(jiān)控對象,跟蹤分析其就醫(yī)行為。

        2.加強結(jié)算管理。對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生冒名頂替、虛假病歷、掛名住院、分解住院、疊床住院、輕病住院、掛床住院、診斷升級、高套分值及降低服務質(zhì)量等違規(guī)行為的,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可按協(xié)議規(guī)定,視其情節(jié)輕重,采取拒付違規(guī)費用、暫停結(jié)算限期整改、終止協(xié)議等措施,加強對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算管理。

        三、規(guī)范基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)管理

        (一)家庭病床建床。

        1.建床時,責任醫(yī)師或管床護士詳細告知參保人(或家屬)建床手續(xù)、服務內(nèi)容、參保人及家屬責任、查床及診療基本方案、收費和可能發(fā)生意外情況等事項,發(fā)給家庭病床建床告知書,指導參保人(或家屬)按規(guī)定辦理建床手續(xù),并簽訂家庭病床服務協(xié)議書。

        2.責任醫(yī)師或管床護士對參保人訪視時,應詳細詢問建床參保人病情,進行必要的檢查、診斷,合理制訂治療計劃,并按規(guī)定做好病歷記錄。

        3.申請建立家庭病床的參保人應具有良好的監(jiān)護條件,即在建床期間至少指定一名監(jiān)護人或委托監(jiān)護人,并保持隨時通訊聯(lián)系。參保人居住房間應安靜明亮、通風良好,并保持環(huán)境和個人清潔衛(wèi)生。

        (二)家庭病床服務項目。

        1.居民健康檔案的建立、補充、完善和更新。

        2.利用社區(qū)適宜技術進行醫(yī)學健康照顧,包括全科醫(yī)療、社區(qū)護理以及中醫(yī)中藥服務。條件允許并在嚴格采取了安全防范措施的前提下,可開展肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護理、導尿、吸氧、康復指導、護理指導、針灸、推拿等。

        3.檢查項目有血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)三大常規(guī)檢查、心電圖、測血糖、抽血化驗等。

        4.建立責任醫(yī)師和管床護士家庭病床巡查制度。

        5.居民健康管理,包括:重點人群專案管理及隨訪、周期性體檢、心理健康指導、營養(yǎng)膳食指導、疾病預防指導和健康保健知識指導等。

        6.除上述外,其他在家庭中醫(yī)療安全能得到保障、治療效果較確切、消毒隔離能達到要求、醫(yī)療器械能拿到家庭使用、非創(chuàng)傷性、不容易失血和不容易引起嚴重過敏的項目。

        (三)家庭病床治療護理。

        1.責任醫(yī)師和管床護士應根據(jù)病情制定查床計劃,建立醫(yī)護聯(lián)合工作機制,一般每周巡診1-2次。參保人病情需要或出現(xiàn)病情變化可增加巡診次數(shù)。必要時請上級醫(yī)師、護士查床。

        2.定期巡診時應作必要的體檢和適宜的輔助檢查,提出診斷、治療和護理意見,向參保人或家屬交待注意事項,進行健康指導。

        3.對新建床參保人,上級醫(yī)師、護士應在3天內(nèi)完成巡診,并在病情變化或診療方案改變時及時巡診。上級醫(yī)師應對診斷、治療方案和醫(yī)療文書書寫質(zhì)量提出指導意見。

        4.管床護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行相應治療計劃。管床護士執(zhí)行醫(yī)囑時,應嚴格遵守各項護理常規(guī)和操作規(guī)范,嚴格執(zhí)行查對制度,嚴格遵循無菌操作原則,避免交叉感染和差錯發(fā)生。

        5.管床護士應指導家屬進行相關生活護理和心理護理。

        (四)完善基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)管理。

        1.完善家庭病床定點協(xié)議管理。開展家庭病床服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,應取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,符合城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本標準。愿意為參保人提供家庭病床服務的醫(yī)療機構(gòu)應向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出開設家庭病床申請,并提交該醫(yī)療機構(gòu)建、撤床制度、查床制度、會診制度、病歷討論制度、病歷書寫制度、護理制度、統(tǒng)計及病歷保管制度和差錯事故登記制度等資料,經(jīng)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場驗收、公示、協(xié)商談判后簽訂服務協(xié)議,并報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案、公布。

        2.完善家庭病床和老年病區(qū)配置及報備。對經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定的家庭病床,家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)應按規(guī)定配置,并實施“一醫(yī)一護”專職管理,有條件的可增加責任護士的數(shù)目,家庭病床責任醫(yī)師、管床護士名單及變動情況應及時向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報備。對經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定予以納入的老年病區(qū)病床,定點醫(yī)療機構(gòu)應按規(guī)定配置,并實施“一醫(yī)二護”專職管理。老年病區(qū)責任醫(yī)師、管床護士名單及變動情況應及時報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

        3.加強基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)結(jié)算管理。

       ?。?)家庭病床方面。

        家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時,應對參保人進行生活能力評定,并填寫《江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表》(詳見附件1)。每家家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結(jié)算的床位數(shù),按“一醫(yī)一護”管理家庭病床數(shù)量不得超過15張。

        家庭病床治療終結(jié),家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人應當撤去家庭病床。家庭病床治療終結(jié),參保人本人不服從撤去家庭病床,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)鑒定,確認治療終結(jié)成立的,其所發(fā)生醫(yī)療費用從終結(jié)之日起由參保人個人自理;不成立的,其所發(fā)生醫(yī)療費用按我市基本醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)算。家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)未及時為符合撤床條件的參保人辦理撤床的,經(jīng)江門市基本醫(yī)療保險大病保險承保商業(yè)保險機構(gòu)派駐在定點醫(yī)療機構(gòu)的駐院醫(yī)保代表(以下簡稱駐院醫(yī)保代表)探訪發(fā)現(xiàn)后,報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),從發(fā)現(xiàn)之日起發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險基金不予支付;若家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)有異議的,可提交醫(yī)療專家組進行會審(醫(yī)療專家組由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責組織3個或5個醫(yī)療專家組成,聘請醫(yī)療專家的費用可按規(guī)定在聘請醫(yī)學專家費用中列支或納入政府購買服務中,下同)。會審確認家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)未及時為符合撤床條件的參保人辦理撤床的,從發(fā)現(xiàn)之日起發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險基金不予支付;會審確認屬于及時辦理撤床的,期間發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。建床撤床一經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后,以后若有變動需實時報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案,否則基金不予結(jié)算。

       ?。?)老年病區(qū)方面。

        定點醫(yī)療機構(gòu)老年病區(qū)應為符合結(jié)算條件的參保人填寫《江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表》(詳見附件2)并提出評價意見,報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意后,方可將其醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結(jié)算。

        定點醫(yī)療機構(gòu)老年病區(qū)納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結(jié)算的床位數(shù),按“一醫(yī)二護”管理老年病區(qū)病床數(shù)量不得超過12張,超過部分納入普通住院按病種分值付費進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)未按上述要求配置納入老年病區(qū)結(jié)算方式的床位或未報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的老年病區(qū)床位,納入普通住院按病種分值付費進行結(jié)算。年度內(nèi),定點醫(yī)療機構(gòu)可為入住老年病區(qū)的同一參保人納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結(jié)算2次。需增加次數(shù)的,由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聘請醫(yī)療專家組會審后方可增加結(jié)算次數(shù)。未經(jīng)批準的醫(yī)療費用,納入普通住院按病種分值付費進行結(jié)算。

        老年病區(qū)不得與老年托管中心、普通病區(qū)等混合管理?;旌瞎芾淼睦夏瓴^(qū),不納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結(jié)算。駐院醫(yī)保代表探訪發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)未及時為符合停止老年病區(qū)結(jié)算方式條件的參保人辦理出院手續(xù)的,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療專家核實,從發(fā)現(xiàn)之日起發(fā)生的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。

        4.強化基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)經(jīng)辦管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強轄區(qū)家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)家庭病床和老年病區(qū)服務的監(jiān)管,負責基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)的統(tǒng)籌管理、質(zhì)量監(jiān)控、服務信息收集反饋等工作;制定基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)經(jīng)辦規(guī)程,建立家庭病床和老年病區(qū)質(zhì)量監(jiān)控評估機制,對家庭病床和老年病區(qū)服務質(zhì)量、服務對象的滿意度等定期評估;建立家庭病床和老年病區(qū)服務信息管理制度,對建床、撤床情況進行登記和統(tǒng)計。加強基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)宣傳,建立相應投訴受理機制,根據(jù)參保人投訴舉報等情況,加強對醫(yī)療服務質(zhì)量方面的監(jiān)督檢查,檢查情況納入分級管理評分內(nèi)容,對情節(jié)嚴重者暫停或取消其基本醫(yī)療保險服務協(xié)議。

        四、違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的處理

        (一)定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的處理。定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生冒名頂替、虛假病歷、掛名住院、分解住院、疊床住院、輕病住院、掛床住院、診斷升級、高套分值及降低服務質(zhì)量等違規(guī)情形的,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在簽訂的定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議中明確基金扣除標準和辦法。定點醫(yī)療機構(gòu)負責人為醫(yī)師遵守醫(yī)保管理規(guī)定的第一責任人,應加強執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定的宣傳和監(jiān)督管理,定期檢查醫(yī)師醫(yī)療行為規(guī)范。對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員累計發(fā)生6次或以上違規(guī)情形的,定點醫(yī)療機構(gòu)負責人須向當?shù)鼗鸨O(jiān)管部門聯(lián)席會議作公開說明。

        (二)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以在簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議時對以下事項進行約定:

        1.存在以下情形之一的,作冒名頂替住院處理:

       ?。?)利用他人參保身份辦理住院手續(xù)的;

        (2)醫(yī)護人員參與構(gòu)成冒名頂替住院行為的;

        (3)其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬于冒名頂替住院行為的。

        2.存在以下情形之一的,作虛假病歷處理:

       ?。?)病程記錄及醫(yī)囑與病情不符的;

       ?。?)病程記錄與護理記錄為同一筆跡的;

        (3)病歷內(nèi)容有偽造的;

       ?。?)其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬于虛假病歷的行為。

        3.存在以下情形之一的,作掛名住院處理:

        (1)有入院記錄,無病歷的;

       ?。?)有結(jié)算記錄,無病歷的;

       ?。?)有病歷記錄,無實人住院的;

       ?。?)有加床記錄,無床無人的;

       ?。?)其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬于掛名住院的行為。

        4.存在以下情形之一的,作分解住院處理:

       ?。?)參保人患病在同一醫(yī)院住院期間因轉(zhuǎn)科治療重新辦理出入院手續(xù)的;

       ?。?)定點醫(yī)療機構(gòu)以超結(jié)算標準(包括超定額、病種分值過低或病種對應價格過低等)為由,讓不符合出院標準的參保人重新辦理出入院或假出入院的;

       ?。?)參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病,重復在同一定點醫(yī)療機構(gòu)住院的(急性發(fā)作或其他特殊原因除外);

       ?。?)其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬于分解住院的行為。

        5.存在以下情形之一的,作疊床住院處理:

       ?。?)一床有多人床頭卡;

        (2)住院患者一覽表顯示一床多人的;

       ?。?)病歷記錄一床多人的;

       ?。?)一張床位同時多人使用;

       ?。?)其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬于疊床住院的行為。

        6.存在以下情形之一的,作輕病住院處理:

        (1)達不到《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》入院標準的;

        (2)非特殊情形下,住院期間只有檢查費用,無藥品和治療費用的(造影劑、局部麻醉劑等檢查用藥除外);

        (3)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員或駐院醫(yī)保代表探訪參保人超過3次不在醫(yī)院(履行正式請假手續(xù)的除外),醫(yī)院未按基本醫(yī)療保險規(guī)定履行管理責任的;

       ?。?)其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬輕病住院的行為。

        7.對通過探訪等形式發(fā)現(xiàn)參保人不在醫(yī)院治療,且符合以下情形之一的,作掛床住院處理:

        (1)住院期間仍在上班或上課的;

        (2)同病房病友確認住院參保人已離院或不在住院治療的;

       ?。?)醫(yī)務人員確認住院參保人已離院的;

       ?。?)病歷中無出院醫(yī)囑記載的(正式請假的除外);

       ?。?)其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬掛床住院的行為。

        8.存在以下情形之一的,作診斷升級、高套分值及降低服務質(zhì)量處理:

       ?。?)不按參保人出院的臨床第一診斷(主要診斷)及其診治方式確定其所對應的分值;

       ?。?)參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病,重復在同一定點醫(yī)療機構(gòu)住院(急性發(fā)作或其他特殊原因除外)并計算分值的;

       ?。?)參保人患病在同一醫(yī)院住院期間因轉(zhuǎn)科治療重新辦理出入院手續(xù),并以轉(zhuǎn)科前、轉(zhuǎn)科后兩個診斷進行醫(yī)保分值計算的;

       ?。?)保守治療疾病套用手術治療的ICD編碼、單部位治療套用多部位治療的ICD編碼、一級手術套用復雜手術治療的ICD編碼等情形。

        9.存在以下情形之一的,作其他違規(guī)情形處理:

        (1)醫(yī)護人員推諉參保人或誤導、誘導參保人入院,一經(jīng)查實的;

       ?。?)醫(yī)護人員存在歪曲醫(yī)療保險政策,不及時解決問題,并把矛盾上交的;

       ?。?)定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人住院費用超結(jié)算標準(包括超定額、病種分值過低或病種對應價格過低等),而推諉參保人回醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷被舉報有效的;

       ?。?)違反《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》有關規(guī)定的(達不到《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》入院標準的除外);

        (5)違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的。

        五、實施時間

        本意見從印發(fā)之日起執(zhí)行,有效期5年,《江門市人力資源和社會保障局江門市財政局江門市衛(wèi)生和計劃生育局關于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》(江人社發(fā)〔2018〕465 號)同時廢止。

        附件:1.江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表.docx

        2.江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表.docx

      江門市醫(yī)療保障局    江門市財政局    江門市衛(wèi)生健康局

      2021年10月28日

      (聯(lián)系人及聯(lián)系方式:許輝、李偉賢,3992985、3992981)

      附件1

      江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表

      定點醫(yī)療機構(gòu)(公章)          評定人員簽名           評定時間:    年   月   日

      參保人姓名


      身份證號


      參加險種

      職工□   居民□  

      病情描述及診斷


      項目

      評定標準

      評分

      分值標準

      初步測評

      得分

      復核測評

      得分

      1、進食

      較大和完全依賴

      0



      需部分幫助夾菜盛飯

      5



      全面自理

      10



      2、洗澡

      依賴

      0



      自理

      5



      3、梳洗修飾

      依賴

      0



      自理(能獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須)

      5



      4、穿衣

      依賴

      0



      需一半幫助

      5



      自理(系開鈕扣、開關拉鏈和穿鞋)

      10



      5、控制大便

      昏迷或失禁

      0



      偶爾失禁(每周<1 次)

      5



      能控制

      10



      6、控制小便

      失禁或昏迷或需他人導尿

      0



      偶爾失禁(<1次/24 小時;>1 次/周)

      5



      能控制

      10



      7、如廁

      依賴

      0



      需部分幫助

      5



      自理

      10



      8、床椅轉(zhuǎn)移

      完全依賴別人

      0



      需大量幫助(2人),能坐

      5



      需小量幫助(1人 ),或監(jiān)護

      10



      自理

      15



      9、行走

      不能走

      0



      在輪椅上獨自行動

      5



      需1人幫助(體力或語言督導)

      10



      獨自步行(可用輔助器具)

      15



      10、上下樓梯

      不能

      0



      需幫助

      5



      自理

      10



      合   計

      100



      醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復核意見

      同意□不同意□

      醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復核時間


      復核人員簽名


      注:此量表滿分為100分。得分100分為完全自理,≥61分表示有輕度功能障礙;60-41分表示有中度功能障礙;≤40分表示有重度功能障礙。

      附件2

      江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表

      定點醫(yī)療機構(gòu)(公章)     評定人員簽名      評定時間:    年   月   日

      患者姓名


      身份證號


      參加險種

      職工□   居民□ 

      病情描述及診斷


      項目

      評定標準

      評分

      分值標準

      初步測評

      得分

      復核測評

      得分

      1、進食

      較大和完全依賴

      0



      需部分幫助夾菜盛飯

      5



      全面自理

      10



      2、洗澡

      依賴

      0



      自理

      5



      3、梳洗修飾

      依賴

      0



      自理(能獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須)

      5



      4、穿衣

      依賴

      0



      需一半幫助

      5



      自理(系開鈕扣、開關拉鏈和穿鞋)

      10



      5、控制大便

      昏迷或失禁

      0



      偶爾失禁(每周<1 次)

      5



      能控制

      10



      6、控制小便

      失禁或昏迷或需他人導尿

      0



      偶爾失禁(<1次/24 小時;>1 次/周)

      5



      能控制

      10



      7、如廁

      依賴

      0



      需部分幫助

      5



      自理

      10



      8、床椅轉(zhuǎn)移

      完全依賴別人

      0



      需大量幫助(2人),能坐

      5



      需小量幫助(1人),或監(jiān)護

      10



      自理

      15



      9、行走

      不能走

      0



      在輪椅上獨自行動

      5



      需1人幫助(體力或語言督導)

      10



      獨自步行(可用輔助器具)

      15



      10、上下樓梯

      不能

      0



      需幫助

      5



      自理

      10



      合計

      100



      醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復核意見

      同意□不同意□

      醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復核時間


      復核人員簽名


      注:此量表滿分為100分。得分100分為完全自理,≥61分表示有輕度功能障礙;60-41分表示有中度功能障礙;≤40分表示有重度功能障礙。


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