各縣（市、區(qū)）人民政府，市各有關(guān)單位：

　　為貫徹落實(shí)醫(yī)保待遇清單制度，穩(wěn)步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳 國家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕6號(hào)）和《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)公布2024年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)，自2024年1月1日起執(zhí)行，有效期1年。具體見附件《2024年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)》。國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：2024年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)

江門市醫(yī)療保障局  江門市財(cái)政局  江門市衛(wèi)生健康局 

2023年12月13日   

附件

2024年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)

一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）職工醫(yī)保住院待遇

        注：

　　1.職工醫(yī)保參保人享受住院待遇，由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付；享受大病保險(xiǎn)待遇，由職工大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。其中，大病保險(xiǎn)按年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分段。

　　2.在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.參加職工醫(yī)保退休人員在上述起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元，相應(yīng)住院基金支付比例提高3個(gè)百分點(diǎn)。

　　4.年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人支付。

　　5.參保人異地就醫(yī)、急診搶救等情形按國家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　6.按床日付費(fèi)特殊人群參保人在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)間在90天以上的，按90天為一個(gè)結(jié)算周期，不足90天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。每兩個(gè)連續(xù)周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個(gè)周期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個(gè)周期不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計(jì)算，即第三個(gè)周期重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　（二）職工醫(yī)保普通門診待遇

        注：

　　1.職工醫(yī)保參保人在選定一家一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，可在二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選定一家，享受普通門診待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

　　2.當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額的，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；年度累計(jì)未達(dá)到最高支付限額的，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　3.表中“二級(jí)或三級(jí)”“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)”是指參保人經(jīng)一級(jí)及以下選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)（即每次門診轉(zhuǎn)診的有效期為30日，超過有效期需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，方可按轉(zhuǎn)診的基金支付比例享受待遇，下同）在本人選定的二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

　　4.表中“非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)”是指參保人經(jīng)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

　　5.參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，按我市普通門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付，直接計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院年度最高支付限額，政策范圍內(nèi)支付比例按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　（三）職工醫(yī)保門診特定病種待遇

　　注：

　　1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用季度實(shí)際基金支付累計(jì)額。職工醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　2.職工醫(yī)保參保人患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。

　　3.當(dāng)季度累計(jì)最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

　　4.“活動(dòng)性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付。重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病。

　　5.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。

　　6.參保人異地就醫(yī)、急診搶救等情形按國家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（四）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶待遇

　　（五）生育保險(xiǎn)待遇

　　生育保險(xiǎn)待遇按《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號(hào)）、《廣東省人民政府關(guān)于廢止和修改部分省政府規(guī)章的決定》（廣東省人民政府令第298號(hào)）和《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕99號(hào)）等規(guī)定執(zhí)行。

　　二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　（一）居民醫(yī)保住院待遇

　　注：

　　1.居民醫(yī)保參保人享受住院待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；享受大病保險(xiǎn)待遇，由居民大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。其中，大病保險(xiǎn)按年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分段。

　　2.居民醫(yī)保中，返貧致貧人口、最低生活保障對(duì)象大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)下降70%，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)下降80%，支付比例提高20個(gè)百分點(diǎn)。上述人員大病保險(xiǎn)不設(shè)年度最高支付限額。

　　3.在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　4.參加居民醫(yī)保的特困人員住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

　　5.年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人支付。

　　6.參保人異地就醫(yī)、急診搶救等情形按國家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　7.按床日付費(fèi)特殊人群參保人在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)間在90天以上的，按90天為一個(gè)結(jié)算周期，不足90天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。每兩個(gè)連續(xù)周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個(gè)周期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個(gè)周期不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計(jì)算，即第三個(gè)周期重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　（二）居民醫(yī)保普通門診待遇

　　注：

　　1.居民醫(yī)保參保人只可在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或我市兒童專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家，享受普通門診待遇，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　2.年度累計(jì)未達(dá)到最高支付限額的，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　3.表中“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指參保人經(jīng)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

　　4.參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，按我市普通門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付，直接計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院年度最高支付限額，政策范圍內(nèi)支付比例按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　（三）居民醫(yī)保門診特定病種待遇

　　注：

　　1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用季度實(shí)際基金支付累計(jì)額。居民醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

　　2.居民醫(yī)保參保人患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加180元。

　　3.當(dāng)季度累計(jì)最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

　　4.特困人員居民醫(yī)保參保人門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計(jì)算）。

　　5.“活動(dòng)性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付。重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病。

　　6.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額為每人每季度6000元，基金支付比例為80%。

　　7.參保人異地就醫(yī)、急診搶救等情形按國家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。