圖解：江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障實(shí)施方案

解讀文本：江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障實(shí)施方案

江府辦〔2021〕14號(hào)

JMFG2021005

各市（區(qū)）人民政府，市政府各部門、有關(guān)事業(yè)單位，中直、省直駐江門有關(guān)單位：

　　現(xiàn)將《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過(guò)程中遇到問題，請(qǐng)徑向市醫(yī)保局反映。

　　江門市人民政府辦公室

　　2021年6月28日

　　江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障實(shí)施方案

　　為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度體系，做好職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、總體要求

　　按照“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”以及“盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)”等改革目標(biāo)、原則制定本實(shí)施方案。

　　二、主要任務(wù)

　?。ㄒ唬┲贫瓤蚣?。

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）構(gòu)成。

　?。?）職工醫(yī)保。職工醫(yī)保包括住院、普通門診、門診特定病種、大病保險(xiǎn)等待遇，并設(shè)置個(gè)人賬戶。參加職工醫(yī)保的人群范圍包括：一是本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶（含中央、省和其他外地駐本市單位，以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其所屬全部員工（含有雇工的個(gè)體工商戶業(yè)主，以下簡(jiǎn)稱職工），以及其達(dá)到法定退休年齡或退休的人員（以下簡(jiǎn)稱職工退休人員）；二是在本市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱失業(yè)人員）；三是本市戶籍的靈活就業(yè)人員、在我市靈活就業(yè)且已辦理港澳臺(tái)居民居住證的港澳臺(tái)居民以及未在用人單位以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍的非全日制從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）；四是在本市注冊(cè)登記的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱無(wú)雇工的個(gè)體工商戶）。

　?。?）居民醫(yī)保。居民醫(yī)保包括住院、普通門診、門診特定病種、大病保險(xiǎn)等待遇。參加居民醫(yī)保的人群范圍包括：一是本市戶籍的未就業(yè)城鄉(xiāng)居民；二是非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）本?？茖W(xué)生和研究生（含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學(xué)接受全日制教育的學(xué)生，以及幼兒園、托兒所兒童；三是在本市參加社會(huì)保險(xiǎn)的異地務(wù)工人員的學(xué)齡前子女（含新生兒）；四是持我市居民居住證（含港澳臺(tái)居民居住證）的人員。

　　2.大病保險(xiǎn)制度。江門市大病保險(xiǎn)通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。大病保險(xiǎn)按照市級(jí)統(tǒng)籌的原則，實(shí)行籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)方式、保險(xiǎn)賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，分別建立職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)，由市政府統(tǒng)一委托市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為全市參保人員集體向承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，大病保險(xiǎn)結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算同步，并采用“一單式”結(jié)算。大病保險(xiǎn)資金主要用于支付大病保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，其中，居民大病保險(xiǎn)資金按年度決算報(bào)表中的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表城鄉(xiāng)醫(yī)?；饌€(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助的收入之和，乘以大病保險(xiǎn)保費(fèi)籌資比例計(jì)算；職工大病保險(xiǎn)資金按年度決算報(bào)表中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表職工醫(yī)?；饌€(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的收入之和，乘以大病保險(xiǎn)保費(fèi)籌資比例計(jì)算。有關(guān)政策規(guī)定對(duì)我市大病保險(xiǎn)承保服務(wù)合同有調(diào)整的，按承保服務(wù)合同的約定，由服務(wù)合同簽訂方以簽訂補(bǔ)充協(xié)議的方式明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

　?。ǘ﹨⒈＠U費(fèi)。

　　1.職工醫(yī)保繳費(fèi)政策。

　?。?）職工醫(yī)保繳費(fèi)主體和方式。職工參加職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)；失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間在失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系所在地參加職工醫(yī)保的，其參保費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付；靈活就業(yè)人員和無(wú)雇工的個(gè)體工商戶參加職工醫(yī)保的，其參保費(fèi)用由個(gè)人全額繳納；職工退休人員參加職工醫(yī)保的，可選擇在本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金中逐月代扣代繳或一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)年限參保費(fèi)用。

　?。?）職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按繳費(fèi)基數(shù)乘以繳費(fèi)費(fèi)率計(jì)算月繳費(fèi)金額，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　繳費(fèi)基數(shù)。參加職工醫(yī)保的用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。以省公布的我市上上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（簡(jiǎn)稱職工月平均工資），核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)上下限。上限按照我市職工月平均工資的300%確定，下限按照我市職工月平均工資的60%確定。從2021年7月1日起，最低繳費(fèi)基數(shù)按3505元執(zhí)行，繳費(fèi)基數(shù)上限為17565元。職工退休人員、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶按最低繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)。

　　繳費(fèi)費(fèi)率。用人單位職工繳費(fèi)費(fèi)率合計(jì)為8.0%，其中用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為5.5%，生育保險(xiǎn)為0.5%，職工個(gè)人為2.0%。失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無(wú)雇工的個(gè)體工商戶達(dá)到法定退休年齡前繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%，達(dá)到法定退休年齡后繳費(fèi)費(fèi)率為5.5%。職工退休人員累計(jì)繳費(fèi)未達(dá)到規(guī)定最低繳費(fèi)年限，若其未領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金且不選擇一次性補(bǔ)繳的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%，并享受在職標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　（3）最低繳費(fèi)年限。2018年1月1日前參加過(guò)我市職工醫(yī)保的參保人，其退休后可終身享受醫(yī)保待遇的最低累計(jì)繳費(fèi)年限為20年；2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加職工醫(yī)保的參保人，其最低累計(jì)繳費(fèi)年限為25年。

　　累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定最低累計(jì)繳費(fèi)年限（符合關(guān)系轉(zhuǎn)移條件的參保職工需同時(shí)在我市實(shí)際累計(jì)繳費(fèi)年限滿10年）并退休的，可終身享受醫(yī)保待遇。退役軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

　　2.居民醫(yī)保繳費(fèi)政策。

　?。?）居民醫(yī)保繳費(fèi)主體和方式。城鄉(xiāng)居民參保人參加居民醫(yī)保，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合。其中，本市戶籍的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象、原建檔立卡貧困人員、低收入家庭成員、重度殘疾人、精神和智力殘疾人、困境兒童（含低保和低收入家庭兒童、特困供養(yǎng)兒童、孤兒、艾滋病病毒感染兒童、殘疾兒童、重病兒童）、符合條件的困難退役軍人優(yōu)撫對(duì)象等困難城鄉(xiāng)居民參加我市居民醫(yī)保的，由政府給予全額資助，個(gè)人免繳費(fèi)。

　　對(duì)計(jì)生優(yōu)待戶（農(nóng)村獨(dú)生子女戶和純生二女結(jié)扎戶）的補(bǔ)助辦法按各市（區(qū)）原規(guī)定執(zhí)行。如今后有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

　　（2）居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行定額繳費(fèi)機(jī)制，在提高我市居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并與財(cái)政補(bǔ)助調(diào)整幅度相適應(yīng)。其中2021年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年336元，之后每年根據(jù)不低于國(guó)家和省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整并公布。當(dāng)國(guó)家和省規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按國(guó)家和省規(guī)定執(zhí)行。財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家和省規(guī)定執(zhí)行。參加居民醫(yī)保不計(jì)算累計(jì)繳費(fèi)年限。

　　3.規(guī)范參保繳費(fèi)管理。

　　以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度。

　?。?）職工醫(yī)保繳費(fèi)辦法。參加職工醫(yī)保的用人單位和職工、失業(yè)人員（失業(yè)人員由當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)逐月托收并按時(shí)向稅務(wù)部門支付）、靈活就業(yè)人員（在戶籍所在地或港澳臺(tái)居民居住地參加職工醫(yī)保）、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶（在工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照上登記的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所在地參加職工醫(yī)保）向?qū)俚囟悇?wù)部門逐月進(jìn)行申報(bào)和繳費(fèi)。用人單位和職工從繳費(fèi)次月1日起享受待遇，失業(yè)人員從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金之日的當(dāng)月1日起享受待遇，靈活就業(yè)人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶從繳費(fèi)的3個(gè)月后（即第4個(gè)月1日起）按規(guī)定享受待遇（個(gè)人賬戶根據(jù)繳費(fèi)或補(bǔ)繳情況逐月劃入）。參加職工醫(yī)保的參保人從停止繳費(fèi)次月1日起停止享受待遇。

　?。?）居民醫(yī)保繳費(fèi)辦法。居民醫(yī)保參保人在每年12月31日前，分別向戶籍、居住地、學(xué)校所在地或異地務(wù)工人員參保所在地指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)核定，并向征收服務(wù)機(jī)構(gòu)一次性繳納下一年度全年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（具體繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至12月31日集中參保繳費(fèi)），新年度中途原則上不退費(fèi)，并享受繳費(fèi)對(duì)應(yīng)年度的待遇。新生兒從出生次月1日起，6個(gè)月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，應(yīng)同時(shí)繳納兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；6個(gè)月后參加居民醫(yī)保的，從參保繳費(fèi)成功次月1日起享受待遇。

　　本市戶籍和在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒、當(dāng)年本市新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)的非本市戶籍在校生、當(dāng)年本市戶籍就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員（含跨年按規(guī)定領(lǐng)取完失業(yè)保險(xiǎn)金人員）、當(dāng)年本市戶籍職工退休人員、當(dāng)年本市戶籍退役軍人、刑釋人員和戶籍新遷入人員、未參保的本市戶籍困難城鄉(xiāng)居民、當(dāng)年申領(lǐng)我市居住證（含港澳臺(tái)居民居住證）的人員等特定城鄉(xiāng)居民，可年度內(nèi)中途參加居民醫(yī)保，并按規(guī)定的全年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，從參保繳費(fèi)成功次月1日起享受待遇。其中困難城鄉(xiāng)居民實(shí)行“先登記參保、后補(bǔ)助繳費(fèi)”，自完成參保登記、做好身份標(biāo)識(shí)之日起即可享受醫(yī)保待遇。

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　　我市醫(yī)保待遇包括住院待遇、普通門診待遇、門診特定病種待遇、個(gè)人賬戶待遇、大病保險(xiǎn)待遇等。本實(shí)施方案中提及的其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括以下情形：異地轉(zhuǎn)診人員轉(zhuǎn)診（復(fù)診）備案到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、門診特定病種人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等情形。

　　1.住院待遇支付政策。

　?。?）職工醫(yī)保住院待遇。

　　住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)93%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)83%，其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)64%。職工退休人員在上述住院基金支付比例基礎(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn)。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)分別為一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。職工退休人員在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元。

　　年度最高支付限額?；饘?duì)職工醫(yī)保參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為職工月平均工資乘以12個(gè)月的8倍左右。2021年7月1日起，職工醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為56萬(wàn)元。

　?。?）居民醫(yī)保住院待遇。

　　住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)分別為一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　年度最高支付限額?；饘?duì)居民醫(yī)保參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為上上年度江門市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的8倍左右。2021年7月1日起，居民醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為30萬(wàn)元。

　　參加居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

　　2.普通門診待遇支付政策。

　　（1）職工醫(yī)保普通門診待遇。職工醫(yī)保參保人在選定一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，可再選擇一家非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。職工醫(yī)保參保人增加門診選點(diǎn)后，基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為70%；經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為50%；最高支付限額按基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個(gè)限額分別享受待遇，基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每月最高支付限額為50元和40元，當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；當(dāng)年累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，不能跨年度使用。

　　（2）居民醫(yī)保普通門診待遇。參保人在選定的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，基金支付比例為70%，累計(jì)每人每年支付最高限額為240元。當(dāng)年累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

　　3.門診特定病種待遇。

　　我市門診特定病種待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人可以在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特定病種待遇和就診。參保人申請(qǐng)（含年審）門診特定病種時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，自辦理備案之日起享受相應(yīng)待遇。我市門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期統(tǒng)一按《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，在《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）實(shí)施前我市原已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門診特定病種，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期按我市原有規(guī)定執(zhí)行。

　　（1）職工醫(yī)保門診特定病種待遇。一類門診特定病種按住院費(fèi)用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付。二類、三類、四類門診特定病種本市一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為84%，本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為80%，其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為72%。

　?。?）居民醫(yī)保門診特定病種待遇。一類門診特定病種按住院費(fèi)用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付。二類、三類、四類門診特定病種本市一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為70%，本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為50%，其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為30%。

　?。?）門診特定病種具體病種范圍和基金累計(jì)支付限額詳見附件。

　　4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶政策。落實(shí)國(guó)家和省改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的相關(guān)規(guī)定，合理調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例。在國(guó)家和省未有新規(guī)定前，繼續(xù)按江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　5.大病保險(xiǎn)支付政策。

　?。?）職工大病保險(xiǎn)。

　　支付范圍。大病保險(xiǎn)資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用），即在醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的特定病種）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付限額以下的累計(jì)自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（兩項(xiàng)費(fèi)用以下簡(jiǎn)稱自付醫(yī)療費(fèi)用）。大病保險(xiǎn)基本用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人個(gè)人年度累計(jì)自付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按照上上年度江門市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的50%確定。2021年7月1日起大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。

　　保障水平。大病保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為24萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)具體支付辦法如下：

　　參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）以內(nèi)的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用），由大病保險(xiǎn)支付85%。參保人超過(guò)20萬(wàn)元以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)支付90%。

　　參保人在其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，大病保險(xiǎn)支付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　?。?）居民大病保險(xiǎn)。

　　支付范圍。大病保險(xiǎn)資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用），即在醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的特定病種）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付限額以下的累計(jì)自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（兩項(xiàng)費(fèi)用以下簡(jiǎn)稱自付醫(yī)療費(fèi)用）。大病保險(xiǎn)基本用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人個(gè)人年度累計(jì)自付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按照上上年度江門市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的50%確定。2021年7月1日起大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元，其中，原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低70%，即3000元；特困供養(yǎng)人員的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低80%，即2000元。

　　保障水平。大病保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為24萬(wàn)元，原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象和特困供養(yǎng)人員不設(shè)最高支付限額。大病保險(xiǎn)具體支付辦法如下：

　　參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、12萬(wàn)元（含12萬(wàn)元）以內(nèi)的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用），由大病保險(xiǎn)支付60%；原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)30%以上、12萬(wàn)元（含12萬(wàn)元）以內(nèi)的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)支付70%；特困供養(yǎng)人員超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)20%以上、12萬(wàn)元（含12萬(wàn)元）以內(nèi)的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)支付80%。

　　參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超過(guò)12萬(wàn)元以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)支付70%；原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象超過(guò)12萬(wàn)元以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)支付80%；特困供養(yǎng)人員超過(guò)12萬(wàn)元以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)支付90%。

　　參保人在其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，大病保險(xiǎn)支付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　?。ㄋ模┗鸸芾?。

　　建立職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；?，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，納入市社保基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，并按居民醫(yī)保和職工醫(yī)保進(jìn)行分賬核算。

　　各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)納入當(dāng)?shù)啬甓蓉?cái)政預(yù)算安排?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算按國(guó)家有關(guān)規(guī)定分別制定。按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)口徑分別對(duì)應(yīng)進(jìn)行基金統(tǒng)計(jì)。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以地級(jí)市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一組織并實(shí)施基金預(yù)決算?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級(jí)負(fù)責(zé)、基金缺口分級(jí)負(fù)擔(dān)的市級(jí)統(tǒng)籌管理模式。

　?。ㄎ澹┓?wù)管理。

　　1.目錄管理。江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍統(tǒng)一按廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的規(guī)定執(zhí)行。使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人個(gè)人支付10%的費(fèi)用，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。個(gè)人支付部分不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，由參保人按規(guī)定比例支付部分費(fèi)用后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，個(gè)人支付部分不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍主要包括住院床位費(fèi)。參保人住院期間的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按床位費(fèi)據(jù)實(shí)支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分由參保人自付，個(gè)人自付部分不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

　　2.協(xié)議管理。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

　　3.支付方式管理。江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算根據(jù)收支所屬年度嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，結(jié)合基金收支預(yù)算管理，實(shí)施總額控制，實(shí)行以按病種分值付費(fèi)為主，按平均定額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按日均限額付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，強(qiáng)化基金預(yù)算及安全監(jiān)管制度，進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)保基金使用管理，促進(jìn)分級(jí)診療政策體系不斷完善，確?；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)基金“收支平衡，略有結(jié)余”的目標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地結(jié)算的原則，即由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

　?。┬畔⑾到y(tǒng)。

　　市醫(yī)保局負(fù)責(zé)推廣普及醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)參保人持醫(yī)保電子憑證參保繳費(fèi)、就醫(yī)購(gòu)藥、自助查詢等，并按照省的統(tǒng)一部署推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市衛(wèi)生健康局、市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局負(fù)責(zé)按本實(shí)施方案規(guī)定，進(jìn)一步完善職工醫(yī)保和居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算，做到“一單式”清算。

　　三、實(shí)施步驟

　　江門市職工和城鄉(xiāng)居民分類保障工作分步組織實(shí)施，具體工作實(shí)施步驟如下：

　?。ㄒ唬﹩?dòng)宣傳階段（2021年7月底前）。

　　1.落實(shí)待遇給付銜接和待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本方案規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付各項(xiàng)待遇，做好各項(xiàng)調(diào)整后的待遇支付銜接工作（2021年7月1日起）。

　　2.調(diào)整和完善信息管理系統(tǒng)。市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局、市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局、市社保局調(diào)整和完善職工醫(yī)保和居民醫(yī)保社保信息管理系統(tǒng)和區(qū)域衛(wèi)生平臺(tái)，所需資金納入市信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)，并做好醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善和改造，確保醫(yī)保直接結(jié)算的正常運(yùn)行（2021年7月底前）。

　　3.強(qiáng)化政策宣傳解讀。市醫(yī)保局牽頭，相關(guān)部門共同配合，組織指導(dǎo)各市（區(qū)）做好江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障實(shí)施方案政策解讀和宣傳工作（2021年7月底前）。

　?。ǘ?shí)施鞏固階段（2021年8月1日至2021年12月31日）。

　　1.繼續(xù)加大宣傳力度。各市（區(qū)）繼續(xù)做好江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障實(shí)施方案政策解讀和宣傳工作。市醫(yī)保局牽頭完善相關(guān)醫(yī)保待遇保障政策（2021年12月底前）。

　　2.全面完成居民醫(yī)保參保發(fā)動(dòng)工作。各級(jí)醫(yī)保、稅務(wù)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本方案規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、開展時(shí)間和原參保工作要求開展并全面完成2022年度居民醫(yī)保集中參保宣傳發(fā)動(dòng)工作（2021年12月底前）。

　　（三）深化提升階段（2022年1月1日起）。

　　1.深化醫(yī)療保障制度改革。繼續(xù)按照《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神和省的統(tǒng)一部署，繼續(xù)完善我市醫(yī)療保障制度體系，堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系（2022年1月1日起）。

　　2.完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。完善醫(yī)保籌資機(jī)制，實(shí)行籌資標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，探索建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入相掛鉤的繳費(fèi)政策。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)平穩(wěn)運(yùn)行（2022年1月1日起）。

　　3.落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單。根據(jù)省的統(tǒng)一要求，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單制度，實(shí)施公平適度保障，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過(guò)度保障和保障不足問題（2022年1月1日起）。

　　四、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市（區(qū)）、各相關(guān)部門要高度重視，深刻認(rèn)識(shí)做好我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障的重大意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機(jī)制，采取有效措施，嚴(yán)格按照國(guó)家、省和市的統(tǒng)一部署，認(rèn)真落實(shí)工作責(zé)任，將推進(jìn)落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障工作納入全面深化改革重點(diǎn)任務(wù)，確保改革工作平穩(wěn)順利實(shí)施。

　?。ǘ?qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)。各市（區(qū)）要結(jié)合本地實(shí)際，建立協(xié)同工作機(jī)制，明確責(zé)任主體，抓好各項(xiàng)工作落實(shí)。醫(yī)保部門要牽頭協(xié)調(diào)財(cái)政、民政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理、社保等部門，嚴(yán)格按照各自職責(zé)，明確分工，落實(shí)責(zé)任，形成合力，協(xié)同推進(jìn)深化醫(yī)療保障制度改革。

　?。ㄈ┘哟笮麄髁Χ取４罅π麄麽t(yī)療保障政策，通過(guò)多種途徑，準(zhǔn)確、全面、客觀宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作，及時(shí)做好政策解讀和服務(wù)宣傳，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

　　五、本方案從2021年7月1日起實(shí)施，有效期5年?！督T市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號(hào)）從2021年7月1日起廢止。此前規(guī)定與本實(shí)施方案不一致的，以本實(shí)施方案為準(zhǔn)。生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市衛(wèi)生健康局等部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及基金收支等實(shí)際情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)以及其他相關(guān)事項(xiàng)等提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。國(guó)家和省對(duì)醫(yī)療保障政策有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：1.江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　2.江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)