廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫“7?2”車輛傷害一般事故調查報告

（2019年8月7日經(jīng)事故調查組全體調查人員審議通過）

2019年7月2日11時許，廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫發(fā)生一起車輛傷害致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。

市應急管理局接報后，立即核實情況并層級報告事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，7月3日，鶴山市人民政府成立了由市應急管理局、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)管局、沙坪街道辦聯(lián)合組成的廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫“7?2”車輛傷害一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請鶴山市人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組通過現(xiàn)場勘察、調查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認定了事故性質，分清了事故責任，并提出了對有關責任人的處理意見和防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過

2019年4月4日，廣州市絲麗紡織有限公司與鶴山市美雅實業(yè)發(fā)展有限公司簽訂租賃合同，租賃位于鶴山市沙坪鎮(zhèn)人民西路40號51座首層，面積為1500平方米的廠房作為鶴山倉庫。

2019年6月3日招聘吳敏儀作為鶴山倉庫負責人。

2019年7月2日，吳敏儀在廣州絲麗紡織有限公司鶴山倉庫內裝卸貨物，11時許，倉庫保安員馮啟健在側門協(xié)助搬運工裝卸貨物，倉庫管理員劉惠紅在倉庫正門口清點貨物，主管吳敏儀使用叉車將貨物運進倉庫中后部。

11時05分許，倉庫管理員劉惠紅因事需外出，到吳敏儀作業(yè)的倉庫區(qū)域找吳敏儀請假，因呼喊無回應于是走到吳敏儀面前，見到吳敏儀被夾在叉車升降臂與駕駛室門柱之間，腳踏在叉車右側前擋泥板上，身體呈彎曲狀，面向叉車駕駛室位置，因一直呼喊無回應，劉惠紅馬上就撥打了110和120并且跑到倉庫側門叫人幫忙。緊接著倉庫保安員馮啟健與兩名搬運工一起去到吳敏儀卸貨的倉庫內，見到現(xiàn)場叉車正處于工作狀態(tài)，有一箱棉紗壓在叉車操縱桿上，吳敏儀被夾在叉車升降臂與駕駛室門柱之間，吳敏儀嘴角有口水與血絲，馮啟健搬開壓在操縱桿上的棉紗，推上操縱桿移開叉車升降臂，與搬運工把吳敏儀抬到倉庫門口的平板車等待120救援。

接報的120救護人員到場后，經(jīng)檢查確認吳敏儀已經(jīng)死亡。

二、事故現(xiàn)場處置及善后工作情況

接報后，市公安局、市應急管理局和沙坪街道辦第一時間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場，采取對事故現(xiàn)場警戒圍閉、責令企業(yè)立即停產(chǎn)、對在場人員實施詢問，同時，對事故發(fā)生概況和死者的基本情況進行了解核實。

市應急管理局對事故進行核實了解后，立即依法層級上報事故情況，責令廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫立即停止作業(yè)，同時將事故情況報告市委值班室、市委宣傳部、市維穩(wěn)辦等部門，通過簡報方式公布事故發(fā)生概況，實施有效的輿情管理。

市公安局法醫(yī)對事故中死者進行檢驗，證實符合車輛傷害的死亡條件。

沙坪街道辦組織維穩(wěn)、司法、人社、安監(jiān)等部門成立事故工作組，指導和協(xié)調開展事故善后處置工作。

事發(fā)后，事故死者家屬與廣州市絲麗紡織有限公司就事故賠償事宜經(jīng)過協(xié)商，達成意見一致，雙方于7月10日簽訂《人民調解協(xié)議書》，賠償款項和善后工作已落實到位。

三、事故基本情況

（一）事故時間：2019年7月2日11時許

（二）事故地點：廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫

（三）事故類別：車輛傷害

（四）傷亡人數(shù)：1人死亡

（五）直接經(jīng)濟損失：230萬元

四、事故原因分析

（一）直接原因

吳敏儀的安全意識淡薄，叉車作業(yè)時操作失當，未確認安全，冒險作業(yè)，導致事故發(fā)生；

（二）間接原因

1、廣州市絲麗紡織有限公司未落實安全生產(chǎn)責任制度；

2、廣州市絲麗紡織有限公司未依法對所屬鶴山倉庫從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，從業(yè)人員危險防范意識不足；

3、廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫未落實安全生產(chǎn)隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

五、事故性質

經(jīng)事故調查組調查，根據(jù)事故原因分析，認定廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫“7·2”車輛傷害致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任分析及處理意見

為吸取事故教訓，教育、懲誡有關責任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關規(guī)定，事故調查組對廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫“7·2”車輛傷害一般事故的責任認定及對有關責任單位和人員的處理建議如下：

（一）廣州市絲麗紡織有限公司

作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，未落實本單位安全生產(chǎn)責任制度，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、三十八條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議鶴山市應急管理局依法給予廣州市絲麗紡織有限公司行政處罰。

（二）吳敏儀

作為廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫安全生產(chǎn)的主要負責人，未了解其操作存在的危險因素，冒險作業(yè)，未落實安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，對此次事故的發(fā)生負有次要責任，鑒于吳敏儀在此次事故中已經(jīng)死亡，建議免予追究責任。

七、防范和整改措施建議

（一）廣州市絲麗紡織有限公司要深刻吸取本次事故教訓，認真履行安全生產(chǎn)主體責任，要建立完善安全生產(chǎn)責任制度，明確各崗位責任人員安全生產(chǎn)職責；要嚴格按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實提高每名員工的安全意識；建立健全事故隱患排查治理制度，隱患排查治理情況應當如實記錄，并向有關人員通報，如實告知經(jīng)營場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，真正做到安全責任到位、安全培訓到位、安全管理到位。

（二）加強對從業(yè)人員的安全意識教育和安全操作規(guī)程的教育培訓，此次事故主要是叉車操作失當、從業(yè)人員冒險作業(yè)，最終導致事故發(fā)生。負有安全監(jiān)管職責的部門、屬地人民政府和街道辦應當加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓的督促和管理，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位自覺按照法律法規(guī)的要求，對從業(yè)人員進行切合實際的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，切實提高從業(yè)人員的安全防范意識。

（三）各鎮(zhèn)（街）及各負有安全監(jiān)管職責的部門應吸取本次事故教訓，認真履行屬地和行業(yè)安全監(jiān)管職責，加大巡查力度，重點對作業(yè)現(xiàn)場的安全防護措施落實情況、從業(yè)人員的作業(yè)是否遵守操作規(guī)程等進行檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患，應立即采取有效措施消除安全隱患，防止類似事故發(fā)生。