（2020年11月3日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）

　　2020年9月10日11時20分許，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場在鋼梁卸車過程中發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

　　9月14日上午8時，市應(yīng)急局接到事故信息后，立即派員趕赴現(xiàn)場，核實情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，層級報告事故信息。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，2020年9月14日，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)督管理局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、鶴城鎮(zhèn)政府聯(lián)合組成的鶴山市活力科技發(fā)展有限公司“9·10”物體打擊一般事故調(diào)查組，并聘請了廣東勞安職業(yè)安全事務(wù)有限公司、中土集團南方建設(shè)發(fā)展有限公司、江門市安全生產(chǎn)管理協(xié)會的5名工程技術(shù)專家參與現(xiàn)場勘察、事故調(diào)查等工作。

　　9月15日，經(jīng)鶴城鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門成立的事故工作組進行調(diào)解，賠付事項達成一致意見，并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》，賠付款項已全部給付死者家屬。

　　事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，并提出了對有關(guān)責任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）建設(shè)項目概況

　　工程名稱：鶴山市活力A/B/C棟廠房鋼結(jié)構(gòu)安裝工程。

　　工程地點：鶴山市鶴城鎮(zhèn)南中村委會竹仔排活力廠區(qū)。

　　工程面積：25960.08平方米。

　　工程內(nèi)容：（1）預(yù)埋件定位、柱梁、行條瓦、天面氣流、夾層、水槽、巖棉夾心、彩瓦、樓承釘、樓承板、四周山墻封邊、樓梯、所有鋼結(jié)構(gòu)安裝等工程。材料下車、轉(zhuǎn)運、吊車費、人工費、保險費、生活費、（不含吊車梁費用、鋼構(gòu)材料、夾層鋼筋安裝水泥鋪設(shè)、門窗、排山費、安全措施費、第三方檢測費用）保質(zhì)量、保安全、保工期、保管好運到工地的材料不丟失不損失。（2）成品的保護，現(xiàn)場文明施工，構(gòu)件安裝前的清洗，安裝后的焊渣清理、打磨、補漆。

　　2020年1月15日，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司與廣州市廣州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂工程建設(shè)監(jiān)理合同。

　　2020年4月10日，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司（以下簡稱活力公司）與鶴山市江逸建筑工程有限公司簽訂建設(shè)工程施工合同。

　　2020年6月6日，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司與廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司（以下簡稱鼎力公司）簽訂鋼結(jié)構(gòu)加工工程合同。

　　2020年7月10日，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司與廣東安進鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司（以下簡稱安進公司）簽訂鋼結(jié)構(gòu)安裝工程合同，約定鋼結(jié)構(gòu)材料運送到活力公司建筑工地后，由安進公司負責吊卸和安裝。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2020年9月8日，安進公司經(jīng)與鼎力公司協(xié)商由安進公司自提鋼梁，當日，安進公司在“貨車幫”平臺發(fā)布一宗把鋼梁從鼎力公司運往活力公司的業(yè)務(wù)。

　　2020年9月8日下午13時許，貨車司機李紅陽從“貨車幫”平臺承接此次運輸業(yè)務(wù)，并與安進公司約定了使用兩輛貨車進行運輸，后李紅陽聯(lián)系了袁猛駕駛其車輛參與運輸，運輸車輛情況：1、車牌豫RM2000，司機：李紅陽；2、車牌豫RH0076，司機：袁猛。

　　2020年9月10日11時許，平板車司機袁猛（死者）駕駛豫RH0076平板車從鼎力公司裝載鋼梁材料運送到活力公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場，鋼梁分三層堆放，除疊放的三層鋼梁外，另在平板車右側(cè)廂面用前后兩根枕木墊放并經(jīng)鋼繩和綁帶固定了一根長約10.7米、寬80厘米、高25厘米、重約1.6噸的鋼梁。鋼梁運到指定地點后交由安進公司進行現(xiàn)場卸貨作業(yè)。安進公司雇傭了江門市海建起重服務(wù)有限公司的汽車吊及司機，但雙方?jīng)]有簽訂合同，沒有明確各自的安全責任，吊卸仍由安進公司進行。

　　2020年9月10日11時20分，在吊卸作業(yè)中，當長臂吊機將平板車最上一層的鋼梁吊離時，平板車司機袁猛自行到平板車右側(cè)解開用于固定鋼梁的鋼繩和綁帶，當解開最后一條綁帶后，放于貨車右側(cè)廂面的上述一根鋼梁發(fā)生滑落，砸中袁猛頭部，造成袁猛當場死亡。

　　（二）救援情況

　　施工現(xiàn)場作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)情況后，馬上撥打110、120電話并通知管理人員，經(jīng)鶴城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員到場確認司機袁猛已失去生命特征，經(jīng)法醫(yī)和刑警技術(shù)部門勘驗排除他殺。

　　（三）事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

　　1、事故造成的死亡人員如下：袁猛，男，1976年7月15日出生，河南省南召縣人。

　　2、事故直接經(jīng)濟損失約158萬元。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1、廣東安進鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司負責吊裝現(xiàn)場的作業(yè)管理，在現(xiàn)場進行吊裝作業(yè)前未制定現(xiàn)場吊裝作業(yè)方案，未設(shè)置安全警戒區(qū)域及安全警示標志，未配備專職安全員，現(xiàn)場指揮員及司索工未持證上崗，吊卸作業(yè)過程中重物下方違規(guī)站人，在施工現(xiàn)場混亂地組織危險性較大的鋼構(gòu)件起重吊裝作業(yè)。

　　2、事故死者袁猛安全意識淡薄，違規(guī)進入吊裝區(qū)域，在未確定鋼構(gòu)件是否穩(wěn)固的情況下，拆解用于固定鋼構(gòu)件的捆帶。

　　（二）間接原因：

　　1、廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司對吊卸可能存在的安全隱患沒有向作業(yè)人員交底。

　　2、鶴山市江逸建筑工程有限公司作為工程的總包方，在事故現(xiàn)場未安排現(xiàn)場監(jiān)管人員，安全監(jiān)管缺失。

　　3、鶴山市活力科技發(fā)展有限公司作為建筑工程的建設(shè)方，違規(guī)將鋼結(jié)構(gòu)施工工程發(fā)包給廣東安進鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司，造成安全管理混亂、安全責任不清。

　　4、廣州市廣州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司與鶴山市活力科技發(fā)展有限公司簽訂監(jiān)理合同，吊卸作業(yè)時現(xiàn)場監(jiān)理人員未在作業(yè)現(xiàn)場旁站，沒有落實監(jiān)理職責。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司“9?10”物體打擊傷害事故是一起因安全管理不到位、隱患排查不及時導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

　　事故調(diào)查組認為，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場物體打擊事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失158萬元，給人民群眾生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良影響。為認真吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等規(guī)定，調(diào)查組遵循客觀公正、實事求是的原則，依法依規(guī)對事故責任單位和責任人提出如下處理建議：

　　1、廣東安進鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司

　　根據(jù)《鶴山活力科技鋼結(jié)構(gòu)安裝工程合同》第六條第5款：“在接到甲方通知后，乙方須按時到達現(xiàn)場接收鋼構(gòu)加工成品。若因乙方不按時到達現(xiàn)場接收鋼構(gòu)加工成品的，由此造成的誤工費等一切損失由乙方負責。乙方須明確指示運輸車輛停放，并把所有鋼構(gòu)加工成品卸載到乙方指定位置。因乙方指示錯誤導(dǎo)致二次運輸和裝卸的，一切費用由乙方負責。乙方在裝卸、運輸?shù)日麄€過程中對鋼構(gòu)加工成品的完好性、完整性負責，若因在此過程中鋼構(gòu)加工成品損壞、遺失的，一切損失由乙方負責”；第六條第9款：“乙方必須按照國家有關(guān)規(guī)定，安全、文明施工，全權(quán)負責施工現(xiàn)場的一切安全責任，落實安全責任人員，落實安全防護和警示措施，加強工作人員的安全教育。凡在作業(yè)過程中發(fā)生的一切質(zhì)量、安全事故或由于乙方管理不善所造成的一切損失，均由乙方負責。因發(fā)生安全事故而造成乙方工作人員，甲方或者第三方的損失時，一切法律、經(jīng)濟責任由乙方承擔”的約定，施工現(xiàn)場的吊卸作業(yè)和安全管理由安進公司負責。鋼構(gòu)件運至施工現(xiàn)場后的卸車作業(yè)未遵守《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ276-2012），未制定現(xiàn)場吊裝作業(yè)方案以及未設(shè)置安全警戒區(qū)域，警戒員和司索工未持證上崗，吊卸作業(yè)過程中重物下方違規(guī)站人。廣東安進鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司和江門市海建起重服務(wù)有限公司是雇傭和被雇傭關(guān)系，但沒有簽訂合同，沒有約定安全生產(chǎn)責任，安進公司對本次事故負主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局依法給予廣東安進鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司行政處罰。

　　2、鶴山市活力科技發(fā)展有限公司

　　作為以上工程項目的建設(shè)單位，違反了《中華人民共和國建筑法》，違規(guī)將鋼結(jié)構(gòu)工程發(fā)包給廣東安進鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司，對事故發(fā)生負有安全管理責任，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國建筑法》等相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。

　　3、鶴山市江逸建筑工程有限公司

　　作為本建設(shè)工程的總承包方，對整個施工過程負有全面監(jiān)督管理的職責，但事故現(xiàn)場管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國建筑法》等相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。

　　4、廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司

　　該公司負責鋼結(jié)構(gòu)件加工，鋼結(jié)構(gòu)件已經(jīng)按合同要求安全送到指定地點，但對吊卸可能存在的安全隱患沒有向作業(yè)人員進行技術(shù)交底，對本次事故負次要責任，建議由市應(yīng)急管理局函告屬地應(yīng)急管理部門依法對廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司存在的安全管理問題作出責令限期改正，并將處理結(jié)果函告鶴山市應(yīng)急管理局附案。

　　5、廣州市廣州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司

　　該公司與鶴山市活力科技發(fā)展有限公司簽訂監(jiān)理合同，吊卸作業(yè)時現(xiàn)場監(jiān)理人員未在作業(yè)現(xiàn)場旁站，沒有落實監(jiān)理職責，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國建筑法》等相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。

　　6、事故死者袁猛安全意識淡薄，違章進入作業(yè)現(xiàn)場，在未確定鋼構(gòu)件是否穩(wěn)固情況下，拆解用于固定鋼構(gòu)件的捆帶，造成此次事故的發(fā)生，對此次事故負有一定責任，鑒于袁猛在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責任。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　鶴山市活力科技有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場物體打擊事故的發(fā)生，給人民群眾的生命財產(chǎn)安全造成了巨大損失，教訓(xùn)極為深刻。該起事故充分暴露了我市安全生產(chǎn)工作仍然存在薄弱環(huán)節(jié)，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全風險管控和隱患排查存在漏洞。各級各有關(guān)部門要認真貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示，樹牢安全發(fā)展理念，加強安全生產(chǎn)監(jiān)管，健全完善安全生產(chǎn)責任體系，落實“一線三排”工作，堅決避免類似事故重復(fù)發(fā)生。處理建議如下：

　　（一）各鎮(zhèn)（街）及相關(guān)監(jiān)管部門要結(jié)合本起事故，深刻反思，加強對在建工程的安全監(jiān)管，有針對性開展隱患排查，重點檢查相關(guān)場所是否落實安全生產(chǎn)主體責任，是否對員工開展安全培訓(xùn)教育，是否規(guī)范現(xiàn)場的施工作業(yè)，安全防范措施是否落實等。

　　（二）住建部門要督促建設(shè)單位嚴格落實施工合同管理，簽訂安全協(xié)議，明確雙方責任，督促施工單位加強施工現(xiàn)場設(shè)備、機械檢測，加強施工現(xiàn)場監(jiān)護人員培訓(xùn)教育，加強外來進場施工人員的安全培訓(xùn)教育，全面加強建筑施工場所吊裝作業(yè)安全管理，督促各施工單位嚴格進行吊裝作業(yè)，采取有效措施消除安全隱患，防止類似事故發(fā)生。