2017年3月24日18時，江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司磨砂車間發(fā)生一起機械傷害致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。

市安全監(jiān)管局接報后，立即派員趕赴現(xiàn)場核處情況，同時，通過電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，層級報送事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，3月25日，鶴山市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會聯(lián)合組成的江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司 “3–24”機械傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故現(xiàn)場處置及善后工作情況

接報后，市公安局、市安全監(jiān)管局和共和鎮(zhèn)人民政府第一時間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場，采取對事故現(xiàn)場實施圍閉、責(zé)令企業(yè)立即停產(chǎn)、對在場人員實施留置詢問等措施，同時，對事故發(fā)生概況和死者的基本情況進(jìn)行了解核實。

市安全監(jiān)管局對事故進(jìn)行核實了解后，立即依法層級上報事故情況，責(zé)令江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司立即停止磨砂車間的作業(yè)，同時將事故情況報告市應(yīng)急辦、市委宣傳部、市維穩(wěn)辦等部門，通過信息網(wǎng)絡(luò)公布事故發(fā)生概況，實施有效的輿情管理。

市公安局法醫(yī)對事故中死者進(jìn)行檢驗，證實符合機械傷害的死亡條件，通過現(xiàn)場勘察和詢問情況，排除刑事案件可能性。

共和鎮(zhèn)人民政府指示維穩(wěn)、司法、勞動、安監(jiān)等部門組織和指導(dǎo)事故企業(yè)開展善后處置工作。事故當(dāng)日，死者的部分家屬已經(jīng)趕至事發(fā)企業(yè)。3月25日，事故企業(yè)負(fù)責(zé)人與事故死者家屬展開事故賠償協(xié)商，經(jīng)調(diào)解，至3月27日，事故死者家屬與江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司就事故賠償事宜達(dá)成意見一致，并簽訂協(xié)議，目前，賠償款項和善后工作已落實到位。

二、事故基本情況

（一）事故時間：2017年3月24日18時

（二）事故地點：江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司磨砂車間RP-1250-1型整卷不銹鋼帶表面油磨線的前驅(qū)動部位

（三）事故類別：機械傷害

（四）傷亡人數(shù)：1人死亡

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：90萬元

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、油磨線設(shè)備機臺部位沒有設(shè)置防卷入的安全設(shè)施，沒有設(shè)置事故緊急切斷裝置，運行中的機臺膠輥極容易將人的肢體、衣服等卷入。

2、黃云陽違反安全管理規(guī)定，在油磨機運轉(zhuǎn)狀態(tài)下，冒險進(jìn)入機臺膠輥運轉(zhuǎn)區(qū)域進(jìn)行保養(yǎng)作業(yè)，導(dǎo)致此次事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、現(xiàn)場班組長沒有盡到職責(zé)，作業(yè)設(shè)備運轉(zhuǎn)期間未能及時發(fā)現(xiàn)和制止黃云陽的違章作業(yè)行為。

2、油磨線的作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，安全管理和安全監(jiān)護(hù)職責(zé)不清晰，且安全警示標(biāo)識不足。

3、員工的安全教育和培訓(xùn)不足，缺乏安全操作技術(shù)知識和安全防范意識的考評體系。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，根據(jù)事故原因分析，認(rèn)定江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司“3·24”機械傷害致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析及處理意見

為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司“3·24”機械傷害一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下：

（一）江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司

該公司未依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未依法建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對此次事故負(fù)有主要責(zé)任，建議鶴山市安全監(jiān)管局依法給予江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司行政處罰。

（二）張志東

作為江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，未依法全面履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故負(fù)有次要責(zé)任，建議江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司給予張志東行政處罰，報鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（三）張克成

作為江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司油磨線安全員當(dāng)班的帶班師傅和從業(yè)人員，未依法全面履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故負(fù)有次要責(zé)任，建議江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司給予張克成行政處罰，報鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（四）袁國鋒

作為江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司油磨生產(chǎn)線的當(dāng)班機長，未依規(guī)定落實安全監(jiān)護(hù)職責(zé)，對此次事故負(fù)有次要責(zé)任，建議江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司給予袁國鋒行政處罰，報鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（五）黃云陽

作為江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司油磨生產(chǎn)線的當(dāng)班操作工人，安全意識淡薄，沒有嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對此次事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，鑒于黃云陽在此次事故中已經(jīng)死亡，建議免予追究責(zé)任。

六、防范措施建議

（一）江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，加強完善本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，建立和健全嚴(yán)格的安全規(guī)章制度體系，特別是進(jìn)一步完善本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全崗位責(zé)任制，必須明確各個崗位和部位的安全責(zé)任人員、安全責(zé)任范圍和安全防范措施。

（二）江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司必須認(rèn)真組織召開專題安全生產(chǎn)會議和安全生產(chǎn)大檢查，在通報事故的原因和處理意見的同時，結(jié)合各個作業(yè)崗位的特點，明確日常安全巡查人員和監(jiān)護(hù)人員，細(xì)化生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作內(nèi)容，組織開展對全廠的安全生產(chǎn)大檢查，深入分析本單位的安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真查擺生產(chǎn)活動中存在的突出安全隱患，對查找出的安全隱患要落實整改措施。加強日常安全巡查和事故隱患的整改落實跟蹤工作，突出強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理，提高整體事故防范能力。

（三）江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司要切實開展全員“三級安全教育和培訓(xùn)”，對在崗人員開展經(jīng)常性教育，進(jìn)一步完善新進(jìn)員工、在崗員工的操作技能、設(shè)備使用、作業(yè)程序、安全防護(hù)和應(yīng)急反應(yīng)等方面的學(xué)習(xí)和考評體系，確保員工具備應(yīng)有的安全意識和安全操作技能，方可上崗作業(yè)。

（四）江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)和運營的實際情況，結(jié)合五金加工的工藝流程和設(shè)備的運行特點，利用技術(shù)管理手段，編寫各崗位的安全操作規(guī)程，尤其是機器設(shè)備操作、沖壓作業(yè)、起重作業(yè)、焊接作業(yè)等重要單元的操作規(guī)程，砂磨機、油磨機等設(shè)備的裝卸料位置要設(shè)置防護(hù)欄、安全警示標(biāo)識等，利用科學(xué)技術(shù)手段增設(shè)防卷入、防觸電等緊急切斷裝置。

（五）江門市經(jīng)宇五金電器設(shè)備有限公司應(yīng)根據(jù)《安全評價報告》中對公司安全評價的安全生產(chǎn)組織機構(gòu)及人員要求、安全生產(chǎn)管理制度、從業(yè)人員安全管理、廠區(qū)平面布置、生產(chǎn)工藝與設(shè)備、設(shè)施安全、作業(yè)現(xiàn)場安全管理、安全生產(chǎn)投入、事故預(yù)防與處理等項目內(nèi)容提出的評價意見進(jìn)行整改落實，對公司系統(tǒng)主要危險、有害因素落實安全對策措施。