（2021年4月20日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）

　　2021年3月9日15時(shí)19分，位于鶴山市桃源鎮(zhèn)的廣東龍零鋼管制造有限公司發(fā)生一起物體打擊致1人死亡的生產(chǎn)安全事故。

　　接到事故報(bào)告后，市應(yīng)急管理局、市公安局、桃源鎮(zhèn)人民政府分別組織工作人員到事故發(fā)生單位了解詳細(xì)情況，并迅速核實(shí)情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，層級(jí)報(bào)告事故信息。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2021年3月10日，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、桃源鎮(zhèn)人民政府聯(lián)合組成的事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

　　事故發(fā)生后，桃源鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門成立的事故工作組，協(xié)調(diào)處理死者家屬與事故責(zé)任方的賠償問題，3月11日，雙方就事故賠償達(dá)成統(tǒng)一協(xié)議，賠付160萬元并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》。

　　事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故概況

　　事故發(fā)生時(shí)間：2021年3月9日15時(shí)19分

　　事故發(fā)生地點(diǎn)：廣東龍零鋼管制造有限公司1號(hào)車間

　　事故發(fā)生單位：廣東龍零鋼管制造有限公司

　　事故類別：物體打擊

　　事故傷亡情況：事故造成現(xiàn)場(chǎng)1名作業(yè)人員死亡

　　事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約180萬元人民幣

　　（二）事故單位和有關(guān)人員概況

　　廣東龍零鋼管制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱龍零公司），有限責(zé)任公司，法定代表人：馬占輝，地址：廣東省江門市鶴山市桃源鎮(zhèn)中心宿坳村123號(hào)B座，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440784MA54WMEA5Y，成立日期：2020年6月24日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工、銷售：鋼材、鋼管、鋼管制品及配件；貨物或技術(shù)進(jìn)出口。

　　武明騰，男，漢族，龍零公司總經(jīng)理，公司的主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)公司日常經(jīng)營活動(dòng)，受龍零公司委托處理該起事故。

　　王洪泉，男，漢族，龍零公司廠長(zhǎng)、安全管理人員。

　　陳明友，男，漢族，龍零公司員工，此次吊裝作業(yè)的橋式起重機(jī)操作員，事故中死者。

　　（三）涉事設(shè)備概況

　　贛FO8125重型半掛牽引車，駕駛?cè)耍横”?，所有人：江西省撫州市南城縣廣達(dá)汽車運(yùn)輸有限公司，車輛識(shí)別代號(hào)：LFWSRXRJ9D1E13741，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼：52224326，核定載質(zhì)量：39005kg，強(qiáng)制報(bào)廢期止：2028年6月8日，掛車號(hào)碼：贛C76B6掛。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查，掛車長(zhǎng)12.99米，寬2.5米，面板離地高1.34米；掛車面板兩邊各有支護(hù)插樁孔6個(gè)，每邊各插有3根金屬插樁（用作支護(hù)貨物），每根插樁長(zhǎng)2.18米，寬0.1米，相鄰插樁之間距離是4.2米，事故現(xiàn)場(chǎng)掛車面板兩邊所插的6根金屬插樁均已彎折。

　　（四）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　2021年3月9日14時(shí)許，岑健彬駕駛的重型半掛牽引車（車牌號(hào)碼：贛FO8125）到達(dá)龍零公司并停在1車間的指定上貨位置，雙方約定，整個(gè)吊裝貨物過程由龍零公司負(fù)責(zé)，司機(jī)岑健彬不參與貨物裝載。

　　14時(shí)30分許，龍零公司橋式起重機(jī)操作員陳明友、雜工徐開泰利用橋式起重機(jī)開始吊裝鋼管，陳明友負(fù)責(zé)遙控橋式起重機(jī)，徐開泰輔助將起重機(jī)掛鉤掛在鋼管上，把鋼管（直徑529毫米、長(zhǎng)度12米、重約1噸）吊裝到贛FO8125重型半掛牽引車上。

　　15時(shí)15分，貨物裝載完畢，此時(shí)贛FO8125重型半掛牽引車共裝載21根鋼管，分6層堆放，第1層到第5層每層各4根，最頂上的第6層1根。

　　15時(shí)19分，贛FO8125重型半掛牽引車上兩側(cè)金屬插樁彎折，裝載的鋼管發(fā)生滾落，壓倒正從掛車右側(cè)經(jīng)過的陳明友。

　　15時(shí)41分，龍零公司車間員工發(fā)現(xiàn)陳明友被壓在滾落的鋼管底下，立即電話通知王洪泉并撥打110報(bào)警電話和120急救電話，隨后組織員工操作橋式起重機(jī)吊開壓在陳明友身上的鋼管實(shí)施救援。

　　16時(shí)許，120醫(yī)務(wù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，通過現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)陳明友已當(dāng)場(chǎng)死亡。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　龍零公司吊裝作業(yè)過程貨物堆放不穩(wěn)，同時(shí)擺放防護(hù)措施不足，支護(hù)插樁受力過大，造成插樁彎折。

　　陳明友安全意識(shí)淡薄，在不確定貨車上鋼管是否堆放牢固的情況下從貨車右側(cè)經(jīng)過，致使自身處于危險(xiǎn)環(huán)境。

　　（二）間接原因

　　龍零公司沒有制定吊裝作業(yè)方案，未制定裝卸貨物作業(yè)制度，未落實(shí)吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的指揮及安全監(jiān)管，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立完善的安全生產(chǎn)管理制度，未落實(shí)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理制度，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，廣東龍零鋼管制造有限公司“3?9”物體打擊事故是一起因安全管理不到位、員工教育培訓(xùn)不落實(shí)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　　為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲戒有關(guān)責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對(duì)廣東龍零鋼管制造有限公司“3?9”物體打擊一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下：

　　（一）廣東龍零鋼管制造有限公司

　　未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未完善本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未落實(shí)事故隱患排查治理措施，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局依法給予廣東龍零鋼管制造有限公司行政處罰。

　　（二）陳明友

　　作為吊裝作業(yè)的操作員，安全意識(shí)淡薄，吊裝貨物后未確定貨車貨物堆放是否穩(wěn)固的情況下從貨車右側(cè)經(jīng)過，使自身處在一個(gè)不安全的環(huán)境下，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，鑒于陳明友在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　（三）武明騰

　　作為企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人，未建立本單位完善的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未落實(shí)事故隱患排查治理工作，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局依法給予武明騰行政處罰。

　　（四）王洪泉

　　作為企業(yè)的安全管理人員，未落實(shí)吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，安全生產(chǎn)工作不扎實(shí)，安全生產(chǎn)管理工作不到位，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任，建議龍零公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度對(duì)其給予處分，并將處分情況報(bào)市應(yīng)急管理局附案。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1、廣東龍零鋼管制造有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn),迅速建立完善的安全生產(chǎn)責(zé)任制度，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，落實(shí)事故隱患排查措施，嚴(yán)格根據(jù)工程實(shí)際情況制定作業(yè)方案，及時(shí)排除作業(yè)過程的安全隱患，落實(shí)事故防范措施。

　　2、各鎮(zhèn)（街）應(yīng)吸取本次事故教訓(xùn)，迅速將本次事故情況向轄區(qū)內(nèi)企業(yè)通報(bào)。各企業(yè)要迅速組織開展員工會(huì)議，通報(bào)事故情況，同時(shí)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展自查自糾工作，嚴(yán)格落實(shí)吊裝作業(yè)管理，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為，認(rèn)真履行企業(yè)主體責(zé)任，采取有效措施消除安全隱患。

　　3、各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門應(yīng)督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提升各類人員安全管理素質(zhì)，加強(qiáng)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的教育培訓(xùn)工作，加大培訓(xùn)、考核力度，提升安全管理能力水平；督促企業(yè)加強(qiáng)職工安全教育和培訓(xùn)工作，強(qiáng)化職工安全生產(chǎn)意識(shí)，提升職工專業(yè)技術(shù)水平，杜絕“三違”行為；同時(shí)要強(qiáng)化應(yīng)急管理，督促企業(yè)編制好應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急演練，并按照要求進(jìn)行評(píng)估，不斷改進(jìn)和完善應(yīng)急預(yù)案。

  　廣東龍零鋼管制造有限公司“3?9”

物體打擊一般事故調(diào)查組

　　2021年4月20日